郭津津，林 毅，朱 军

随着微创技术的迅猛发展，后腹腔镜越来越广泛地用于治疗泌尿外科疾病。我院从1999年2月—2009年1月，应用腹腔镜下经腹膜后入路完成皮质醇增多症手术46例，与传统开放手术进行比较，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共81例，均有不同程度的向心性肥胖、满月脸、水牛背等表现，B超、CT、MRI检查，53例发现肾上腺腺瘤，28例发现肾上腺增生。行血、尿皮质醇检查，大、小剂量地塞米松抑制试验检查，24 h皮质醇均增高，肾上腺腺瘤患者大、小剂量地塞米松抑制试验均不能被抑制，肾上腺增生患者大剂量地塞米松抑制试验可被抑制，小剂量则不被抑制。按随机原则分为两组：后腹腔镜组和开放组，见表1。

表1 两组一般情况

1.2 手术方法 后腹腔镜组：全麻，健侧卧位，腰部垫高。用自制水囊于腹膜后扩张出间隙，CO2气压维持在 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）,腹膜后放入3个Trocar进行操作。首先游离肾脏，于内上方肾上腺区可找到肾上腺。对腺瘤患者行腺瘤切除术或肾上腺全切；增生患者先行一侧肾上腺全切,观察皮质醇变化，如升高，再行对侧肾上腺次全切除术。

开放手术组：全麻，健侧卧位，腰部垫高。经11肋或12肋间切口，余处理同前。

1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差比较，组间比较用t检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

全组81例手术均获成功。术后病理回报：后腹腔镜皮质醇腺瘤32例，肾上腺皮质增生14例。开放组：皮质醇腺瘤21例，肾上腺皮质增生14例。后腹腔镜组1例患者术后7 d出现腹膜炎，开腹探查证实为结肠损伤，行结肠造口术。术后2个月回纳入腹腔。后腹腔镜组在手术时间、术中出血量、肠道恢复时间、放置引流时间、术后住院时间均优于开放手术组。见表2。

表2 后腹腔镜组与开放手术组术中及术后各指标比较(±s)

表2 后腹腔镜组与开放手术组术中及术后各指标比较(±s)

注：与开放组比较 ，﹡P<0.05,﹡﹡P<0.01

组别n后腹腔镜组开放组46 35手术时间（min）112.1±36.1﹡﹡158.5±60.5术中出血量（mL）104.1±46.7﹡﹡246.5±128.2肠道恢复时间（d）2.0±0.8﹡﹡2.8±0.9放置引流时间（d）3.0±0.9﹡3.3±1.2术后住院时间（d）9.1±3.8﹡11.4±4.4

3 讨论

库欣综合征是由体内肾上腺糖皮质激素异常过度分泌所导致的一系列内分泌代谢障碍症候群，临床以向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹最多见。一般分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性皮质醇症和ACTH非依赖性皮质醇症。后者是由肾上腺皮质肿瘤导致自主分泌过量皮质醇引起。大剂量地塞米松抑制试验用于皮质醇症的病因鉴别。抑制率大于50%为垂体库欣病；如不被抑制，为肾上腺腺瘤、腺癌、异位ACTH肿瘤。但国外报道[1]，有40%的库欣病不能被大剂量地塞米松抑制。本研究中，28例库欣病患者都被大剂量地塞米松抑制试验所抑制。

治疗本病的手术方法有开放手术和腹腔镜手术。传统的肾上腺手术，无论是经腰或经腹切口，都不能满意显露，对患者的创伤较大，术后恢复时间长。国内的研究表明[2]，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术较传统的开放手术具有安全有效、手术失血量少、住院时间短及术后恢复快等优势。有学者认为，腹腔镜肾上腺切除是肾上腺手术的金标准。腹腔镜手术有经腹和经腹膜后两种。肾上腺为腹膜后器官，解剖位置相对较深，经腹腔径路打开侧腹膜后,需用器械牵拉开周围脏器，寻找肾上腺较困难，对腹腔脏器干扰大。后腹腔入路可直接从腹膜外到达肾上腺，损伤小，没有肠管的干扰，术野清晰，降低经腹腔途径造成CO2血症的发生几率，术中、术后出血、渗液不直接刺激肠管，降低术后腹膜、肠管粘连的并发症。本组腹腔镜组46例患者均经腹膜后入路。

由于长期高皮质醇血症造成机体新陈代谢、免疫功能和水电解质的失衡和一系列的病理改变，因此，术前应有效纠正糖皮质激素过量分泌所致的损害，防止出现皮质醇低下。患者手术前后，肾上腺皮质激素水平波动会很大，由术前皮质醇分泌过多转为术后分泌不足，如果术后不及时补充糖皮质激素会造成肾上腺危象。对于Cushing Syndrome患者，手术前3 d就应开始补充糖皮质激素，使体内激素维持在一定水平，防止术后突然糖皮质激素过低产生肾上腺危象。

对于后腹腔镜治疗肾上腺病变，当需要游离结肠、十二指肠以及牵拉胃大弯时，注意不可粗暴地钳夹肠管或用力撕扯，避免损伤造成胃肠破裂。术中发现小的、表浅的烧灼伤，可密切观察，非手术治疗。多数肠道烧灼伤在术中很难发现，一般在术后3～7 d后伴有腹痛、恶心、低热和白细胞增多。如腹膜炎逐渐加重，需剖腹探查。本组有1例患者，在后腹腔镜下行左肾上腺切除，术后7 d出现腹痛、恶心，并迅速出现腹膜炎体征，剖腹探查发现结肠损伤，先行结肠造瘘，2个月后还纳。我们认为，患者肥胖，分离组织较困难，致使结肠灼伤，当时损伤轻微，术中并未发现，由于患者长期高皮质醇血症及术后应用激素，伤口愈合缓慢，易出现结肠损伤。

皮质醇增多症患者多伴有向心性肥胖。有人认为，开展腹腔镜手术初期，患者体重超过标准体重10 kg（25磅）以上，应放弃采用此术式。但是，对于腹腔镜手术经验丰富者，则应属于相对禁忌证。但多数患者较胖，腹膜后脂肪多，腹腔镜肾上腺手术相对难度较大，宜在取得一定的腹腔镜手术经验后再开展[3]。

后腹腔镜肾上腺切除具有较大的潜力，应用前景广阔，已显示出开放式手术无法达到的优越性。随着术者经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更广泛的应用。

[1]Bonneville J F,Caltin F,Bonnecille F.Pituitary gland imaging in Cushing′s disease[J].Neurochirurgie,2002,48(2-3Pt2):173.

[2]张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜和后腹腔镜上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332.

[3]李黎明,林毅,朱军,等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(7):389.