李 洁,商临萍,王艳红,袁丽荣

支气管哮喘病人吸入疗法研究进展

李 洁,商临萍,王艳红,袁丽荣

介绍了支气管哮喘吸入治疗的常用药物、吸入装置、吸入技术,为提高吸入治疗效果,改善哮喘控制质量、维持病情长期稳定提供借鉴。

支气管哮喘;吸入疗法;药物;吸入装置

随着社会进步及经济的飞速发展,由此带来的生存环境改变以及生存压力的增加,使得一些身心疾病成为影响人类健康的大敌。支气管哮喘因病因繁多、发病机制复杂以及发病的长期性、周期性和反复性等特点,给病人及其家庭造成了沉重的身心及经济负担。吸入疗法以其用药量少、作用迅速、副反应小、使用便捷等优势,成为目前支气管哮喘首选治疗方法。

1 定义

1.1 支气管哮喘 简称哮喘,是一种以肥大细胞反应、嗜酸细胞浸润为主的气道慢性炎症性疾病。炎症引起气道反应性增加,引起不同程度、广泛、可逆性通气障碍的症状,临床表现为突然的、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,可自行缓解或经治疗后迅速缓解[1]。支气管哮喘病人因病程迁延、反复发作、反复住院,容易形成抑郁、焦虑、否认病情、生活危机等异常心理状态,使躯体致病因素与心理、环境因素交织在一起,相互作用,导致哮喘发作频率增高[2]。

1.2 吸入疗法 吸入疗法是一种利用肺和气道与外界的开放性,借助吸气动作来完成的一种治疗方法,它以呼吸道和肺为靶器官,应用特别的气溶胶发生装置将药物制成气溶胶微粒,吸入后沉降于下气道或肺泡,从而发挥治疗效果[3]。正确的吸入技术在哮喘的有效治疗以及正确运用药物过程中发挥着至关重要的作用[4]。关于吸入治疗有效性的首次报道起源于20世纪初期,直到20世纪中叶随着首个压力型定量吸入器(pMDI)的引进使用才得以广泛应用[5]。

2 常用的吸入治疗药物

2.1 吸入型糖皮质激素 随着支气管哮喘炎症机制的确立,哮喘的治疗目标由控制急性发作转变为防治慢性气道炎症而最终消除哮喘症状。糖皮质激素(GCS)是目前已知作用最强的气道抗感染药物,其抗感染效应与临床疗效至今尚无其他药物可替代[6]。激素气雾剂经吸入后易在气道形成有效浓度,直接作用于气道,而到肺泡后很快被酶破坏,进入血循环后被肝灭活,因此没有明显的全身副反应[7]。

全球哮喘防治创议(GINA)明确指出,哮喘管理的目标是控制哮喘,并提出了以症状、肺功能、活动能力与药物应用为基础的8个控制指标。吸入性糖皮质激素通过减轻气道炎症从而降低支气管的高反应性,改善肺功能,缓解哮喘和症状并减少药物用量,从而实现增进哮喘控制质量,提高病人生活质量的目标。已有证据表明,早期使用吸入型糖皮质激素能预防肺功能的不可逆性减退,且糖皮质激素能抑制哮喘炎症反应复杂过程的每个环节[8]。目前吸入性糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物,主要用于哮喘的长期控制,具有高度安全性,已广泛用于哮喘病人的治疗[9,10]。

2.2 β2受体激动剂 β2受体激动剂能舒张呼吸道平滑肌,增加黏液纤毛清除活动,降低血管通透性,并可调节肥大细胞和嗜碱性细胞的介质释放[11]。临床使用的β2受体激动剂剂型包括[12]:①短效β2受体激动剂,为缓解支气管哮喘急性发作最有效的药物,但不可将本药作为每日常规用药,若用药量不断增加达每周3次或每月大于1罐,则提示病情控制不佳,应加用长期控制药物。②长效β2受体激动剂,当用肾上腺皮质激素吸入症状控制不满意时,在吸入激素加量前可先考虑加用本药,特别对于夜间症状往往能取得满意效果。亦可用于预防运动诱发型哮喘。本药不用于治疗哮喘急性发作。

2.3 抗胆碱能受体药物 肺内有3种毒蕈碱受体亚型,调节气道张力和分泌。M1受体在副交感神经节,加速传导;M2受体位于突触前胆碱能神经末梢,抑制乙酰胆碱释放;M3受体存在于平滑肌,引起平滑肌收缩[13]。抗胆碱能药物正是通过拮抗M1和M3受体而发挥扩张支气管的临床效应。局部吸入抗胆碱药很少发生全身抗胆碱能作用,起效不如β2受体激动剂迅速,宜与β2受体激动剂合用,长期使用亦少见减敏现象[11]。

3 常用的吸入治疗装置

吸入装置种类的选择与药物种类的选择在成人与儿童哮喘长期管理中占据同等重要的地位[14]。当为病人选择吸入装置时,检查其是否能产生足够的吸气流量以及在何处能够获得同样的装置来输送治疗所需的所有药物均十分重要。吸入装置应有助于病人正确执行吸入治疗技术从而保证药物进入肺内。先进的吸入装置应有助于提高病人的治疗依从性进而改善哮喘的控制质量[4]。

3.1 压力定量吸入器(pMDI) pMDI于1956年在美国首次应用于临床,很快就成为最受医师欢迎并成为当今最常用的吸入治疗装置,尽管其在设计方面多年来一直保持不变,许多病人仍感觉它使用起来有一定困难[15]。pMDI的使用需要在药物释放与吸气动作之间具有良好的同步协调性以此来确保正确的吸入和药物在支气管树的沉积[16]。

GINA指南指出,病人的依从性差是造成哮喘控制不佳的主要原因。吸入器的不正确使用是导致病人治疗依从性差的一个主要原因,至少50%的成人甚至更多儿童病人不能有效使用pMDI,主要原因在于药物释放与吸气之间的协调性存在困难[17-19]。有研究显示,病人使用pMDI时的错误要多于使用其他吸入器[20],错误的pMDI吸入技术可导致药物在肺内的沉积减少[21],同时还可降低支气管扩张剂的疗效[21,22]。病人在使用pMDI时常见的问题包括:吸气与按压不能同步(54%),释放药物时停止吸气(24%)(冷氟利昂效应),口含吸入器而用鼻吸气(12%)[18]等。Giraud等[23]对使用糖皮质激素治疗的4 078例病人的哮喘控制和pMDI使用技术进行了评价,结果显示有71%的病人pM DI使用方法不正确,而这其中47%的原因是由于吸气和按压动作的协调性差。尽管绝大多数病人仍不能正确使用pMDI,但在世界范围内,它仍作为使用最广泛的吸入装置[19,24],这是由于pM DI需要病人在吸气和按压时具有高度的协调性来确保药物的正确吸入和在肺内的良好沉积[25]。

3.2 干粉吸入器(DPIs) DPIs的发明是吸入治疗史上一个重要的进步,是通过使用者主动吸气所产生的动能来分散药物微粒,药物以干粉微粒形式输出,药雾的流速与使用者的吸气流速相吻合[26]。常用的有涡流式、旋碟式、旋转式等。具有携带方便、操作容易、不含推动剂、无须维修等特点[12]。DPIs作为吸入装置的一种,较pMDI有着更多的优越性。它以病人的呼吸驱动,无需药物释放与吸气之间的协调性,增加了药物进入肺内的效率[27],且其不含推进气体,故在吸气时不会因冷氟利昂效应而对气道产生冷刺激,且不会产生环境污染[25]。此外,DPIs的口咽部药物残留量更少,故局部副反应的发生率亦更低。错误的DPIs吸入技术可导致进入气道的药量不足而使药物在肺内的沉积量减少。有研究显示[28],在长期使用DPIs吸入装置的哮喘病人中普遍存在DPIs吸入技术不正确的现象,错误的吸入技术导致临床治疗效果的降低。常见的共性错误包括[29]:吸药前未尽量呼气而直接吸药,将气呼入气雾剂瓶内造成干粉药物结块堵塞吸嘴,或用湿布、湿纸巾擦拭吸嘴,导致药粉受潮;用力吸气时间和深度不够,导致药粉沉积口咽部而不能完全进入气道发挥治疗作用,且增加了药物不良反应的发生;不能按要求屏气5 s～10 s;用药后未擦拭吸嘴导致吸嘴有异味、细菌滋生;吸药后未漱口或未及时漱口,导致声嘶、鹅口疮发生。此外,尽管DPIs操作方便,但当吸气流速小于60 L/min时则影响疗效,故在肺活量明显减低者或哮喘急性严重发作吸气不足者避免使用。

3.3 储雾罐(Spacer) 使用pMDI,每次吸入的药量很少,治疗效果不佳,通过加用储雾罐,可达到治疗剂量,并且使吸入动作更自然,有利于病人正确完成整个吸入过程[30]。储雾罐装置可增加pMDI喷嘴和口腔的距离,使雾滴在贮纳器内自然悬浮数秒钟,即减慢了气溶胶微粒的运动速度,增加了吸入到下呼吸道和肺内的药物,因而显著提高了疗效。有报道,这种方法可使吸入肺部的药液量增加到33%,支气管解痉作用较常规pMDI增强1倍;也有报道加用储雾罐可使pMDI吸入药物到达肺内的比率由7.8%上升到13.0%[31]。病人有足够的时间吸入雾液,而且不必像pMDI那样要求吸气与揿压动作之间的同步协调性,故更适合于老人与儿童使用[32]。此外,由于储雾罐可将较大颗粒的药物存留在罐内,而这些药物通常沉积于口咽部,故可减少口咽部的沉积以及口腔内的生物利用度,故降低口咽部不良反应的发生率[33]以及糖皮质激素全身生物利用度,特别当长期吸入较大剂量的肾上腺皮质激素时,必须使用储雾罐[26]。使用 pMDI+Spacer的常见技术性错误包括[29]:口鼻罩漏气,造成药物无法吸入到气道;揿压药瓶阀门后因患儿哭闹而致呼吸时间不足30 s即终止吸药或吸气力量不够,呼吸过快过浅,不足以吸开塑料瓣膜,造成药物未完全吸入;储雾罐未按要求清洁,内壁刮坏,壁上附着许多白色粉状物,造成药物浪费、吸入药剂量不准确;用药后未洗脸,造成极个别特异质患儿颜面皮肤过敏。牟杨[34]对64例使用pMDI+Spacer的患儿吸入技术进行调查发现,有1项以上操作错误的有45例,错误率达70%,最多操作错误为“吸入时吸进呼出的频率太快”。此外,储雾罐的特殊材质易导致静电吸附,需要在每次使用之后清洗干净且其体积庞大,不便携带[35]。

3.4 喷射雾化吸入 喷射雾化吸入是通过压缩空气或氧气驱动,根据Venturi效应在细孔喷嘴周围产生负压携带贮罐内的液体,液体被高速气流粉碎成大小不等的雾滴。雾滴颗粒99%以上由大颗粒组成,通过喷嘴两侧挡板的拦截碰撞落回贮罐内,从而除去较大颗粒,使雾滴变得细小,撞落的雾滴重新雾化[36]。压缩雾化吸入的优越性[37]:①操作简单,不需要病人掌握吸入技巧,只需平静呼吸,适合各类病人使用;②压缩雾化持续时间长,不存在时机问题;③压缩雾化吸入吸收率高,活瓣系统的应用可有效避免药物排放在空气中,从而减少了药物的浪费及对空气的污染。喷雾器对雾粒具有高度选择性,确保病人吸入的药物可有效沉积;④喷雾可自行控制与吸气同步,节省药液;⑤雾化后分子小,雾粒直径5 μ m以下,有压缩空气作为动力,不需要病人用力吸气,雾化液即可到达小气道及肺泡。雾化器(超声雾化器、射流雾化器等)吸入时无需病人的呼吸配合,对吸气深度和速度亦无特殊要求,又有足够的氧气吸入,故容易取得较好的顺应性。其不足之处在于必须用电源或压缩气源作动力,且费用高,携带不便,不适于户外使用。

4 正确的吸入治疗技术

哮喘治疗的目标为减轻疾病恶化程度、缓解症状和控制炎症。为提高病人的依从性,应使治疗简单化、说服病人进行有效治疗、使药物剂量最小化,最重要的是确保病人正确掌握吸入器的使用技术。韩进华等[38]报道,正确使用吸入型糖皮质激素的操作方法为:先吸入β2受体激动剂,2 min～5 min后再吸入糖皮质激素;每次使用前摇晃气雾剂使药液混合均匀,做深呼吸,先深吸气,再深呼气,将喷嘴放入口内,口唇要严密包裹喷嘴,在深吸气时同步按压气雾剂基底部喷出药液吸入;屏住呼吸数秒,尽可能多屏气一会儿,使药物尽可能多地吸附到支气管肺泡表面;用毕漱口。秦志强[39]研究指出,吸气后 1 s或2 s内从 pMDI释放出气雾剂和缓慢吸入是改善pMDI吸入药物的关键措施,缓慢吸气可以减少药物在口咽部和上呼吸道的损失,从而保证更多的药物到达外周气道。步雪梅等[40]指出,吸气力度不可过大,以减少过强的气流对药物的稀释及气溶胶或固体颗粒的惯性,使气流的“先头部队”含有更高的药物浓度。有报道,pMDI的使用需要达到最大吸气流量、功能残气量状态下的深吸气以及至少6 s的屏气[41],因此,严格的训练加规律的重复检测是十分必要的。

随着对哮喘发病机制研究的不断深入,吸入治疗在控制急性发作、维持长期稳定、改善肺功能、提高生活质量方面所发挥的作用也愈发重要[42]。只有通过向病人反复讲授、演示并定期反馈正确的吸入治疗技术以及选用合适的吸入治疗装置,才能保证吸入治疗疗效的最优化,从而实现哮喘长期控制的目标。

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(本文编辑 张建华)

Research progress on inhalation therapy for bronchial asthma patients

Li Jie,Shang Linping,Wang Yanhong,et al
(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

It introduced commonly used drugs,inhalation devices,and inhalation technique for inhalation therapy of asthma patients.It provided a mirror for enhancing inhalation therapy effect,improving asthma control quality,and maintaining long-term stable of illness condition.

bronchial asthma;inhalation therapy;drugs;inhalation device

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.004

1009-6493(2010)6B-1513-03

李洁(1976—),女,河北省深州人,主管护师,硕士,工作单位:030001,山西医科大学第一医院;商临萍、王艳红、袁丽荣工作单位:030001,山西医科大学第一医院。

2009-10-13;

2010-05-20)