伍少娇,舒 勤

碘造影剂变态反应的预防及护理

伍少娇,舒 勤

从碘造影剂的分类、变态反应的机制和临床表现、预防及护理四方面对国内外碘造影剂变态反应的预防及护理研究进展进行介绍。

离子型造影剂;非离子型造影剂;变态反应;预防;护理

随着医学影像技术的广泛开展,造影检查越来越多,碘造影剂的使用亦更加频繁。造影检查增加了影像对比度,提高了诊断正确率,但碘造影剂的使用可产生一些副反应,严重者出现造影剂肾病[1]、广泛的剥脱性皮炎[2]和肺栓塞[3]等,若处理不当可引起病人死亡。应用碘剂造影检查中,有3%的病人会发生轻微的变态反应,0.04%发生严重的变态反应,而每10万例病人中会有4例～6例因各种造影剂副反应而死亡[4,5]。碘过敏试验可筛选出一定数量的易致敏人群,但其假阳性率和假阴性率均甚高[6]。造影前的皮肤过敏实验、造影中的细致观察、造影后注意事项的交代等护理工作在避免造影剂变态反应的发生与过敏后的抢救中显得尤为重要。

1 碘造影剂的分类

碘造影剂分为离子型和非离子型。离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体。单酸单体的代表药物有泛影葡胺、碘他拉葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。离子型造影剂的碘以离子形式存在于溶液中,自由移动的碘离子易与血管壁或组织细胞接触,而易引发变态反应。因此,离子型造影剂的副反应发生率高,机体的耐受性差[7]。非离子型造影剂亦可分为单体和二聚体。前者代表药物有碘帕醇等,后者有碘曲伦等。非离子碘被一些特殊的化学结构包裹起来,很难与血管壁或组织细胞接触,从而减少了变态反应的发生,造影剂肾病是其最主要的副反应,肾功能损害的主要表现为72 h内肌酐水平急剧升高[8]。

碘造影剂还可按药物的渗透压分类,即高渗、低渗和等渗3种。等渗的药物机体耐受性好,过高、过低均有不同程度的刺激反应。此外,造影剂也可分为非特异性细胞外造影剂、器官特异性造影剂和其他特殊的造影剂[9]。钆是应用最广的非特异性细胞外造影剂,器官特异性造影剂则包括顺磁性氧化铁粒子和锰制剂等。

2 碘造影剂变态反应的机制和临床表现

2.1 碘造影剂变态反应机制 根据变态反应与造影剂使用的剂量、浓度、注入时间、方法以及速度有无关系而划分为特异性反应和物理-化学反应[6],前者常见恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等症状,可能是由于其高渗透压、较差水溶性、对血液的电荷以及黏稠度的影响以及其本身的化学毒性所致;后者发生机制尚不十分清楚,发生时间也因人而异,其发病原因与多种因素有关,可能是由于组胺与5-羟色胺的释放,而伴随的毛细血管通透性增加,支气管平滑肌收缩。最新研究发现,超过90%的病人发生变态反应时,其体内的组胺等会迅速升高,这说明组胺可能是引起病人发生变态反应的重要因素[10]。但也有研究人员认为,造影剂的变态反应并不属于经典的变态反应,因病人根本没有既往的过敏原暴露史[11]。为了预防变态反应的发生,很多病人造影前常规给予类固醇激素,但仍有部分病人无法避免[12]。故一些学者认为,造影剂可能作为一种半抗原与机体的蛋白质结合,从而引起由IgE介导的I型速发型超敏反应,但明确为 IgE I型反应过敏者却极少[13]。Jiri等[10]对 96例病人进行皮肤测试和嗜碱性粒细胞活性测试,有4例病人的结果强烈支持造影剂碘普胺等是IgE介导的变态反应,因此有人认为在病人造影前进行的过敏相关评估中,应确保病人不会出现IgE介导的变态反应。

2.2 碘造影剂变态反应的临床表现 碘造影剂变态反应临床表现各异,有的仅表现为面部潮红、灼热感和轻度的恶心、呕吐等,有的病人可突然发生剧烈的变态反应,严重者可威胁病人的生命。目前研究认为,可威胁病人生命的严重变态反应主要在碘造影剂注入机体后的数分钟内发生,包括全身泛发的荨麻疹、支气管痉挛和低血压等[14,15]。Katayama等[4]研究认为,离子型和非离子型碘造影剂变态反应常见的症状相同,依次为恶心、风疹、瘙痒、热感、呕吐等;严重反应主要以呼吸困难为主(60%以上),其次是低血压。恶心和呕吐通常是自限性的,但可能是严重反应的第一信号[16]。Khachman[17]研究发现,有既往造影剂变态反应史、哮喘、遗传性过敏症和心血管疾病等是变态反应或过敏样反应的高危因素;而女性、高龄和造影前服用β-受体阻断剂等均会增加变态反应症状的严重程度。

3 碘造影剂变态反应的预防

3.1 询问过敏史 使用碘造影剂检查前,应询问病人的用药史、过敏史与家族史;有既往过敏史的病人碘造影剂变态反应发生率约为正常人群的6倍[18],应慎用。

3.2 控制造影室环境 由于检测碘造影剂变态反应的各项技术还不够精确,造影室医护人员应熟练掌握各项急救技能,室内配备各种处理和抢救造影反应的药品和器械,在病人注射造影剂后应严密观察,以便在变态反应发生时及早发现、及时处理[19]。

3.3 选择恰当的碘过敏试验

3.3.1 口服碘造影剂过敏试验 作支气管造影、子宫输卵管造影和肌肉注射者,应先做口服碘造影剂过敏试验[20]。瘘管、窦道造影等,碘化油不在体内潴留,可免做过敏试验。临床上使用非离子型造影剂病人大多先采用1 mL 30%泛影葡胺注射剂(离子型造影剂)做过敏试验,或使用哪一种造影剂就从该造影剂中抽取原液12 mL做过敏试验[19]。不足之处在于,口服碘过敏试验的阳性率较低,运用1∶10的碘造影剂稀释溶液行过敏试验,其阳性率只有24.6%～46.0%[21]。

3.3.2 皮肤碘造影剂试验 至少50%的碘造影剂变态反应者是由于免疫学机制造成。皮肤测试是一个有用的诊断造影剂过敏的方法,在反应前进行预实验对于选择安全产品十分重要。由于不同种类的造影剂其交叉反应率极低,临床上可以通过皮肤过敏试验挑选最好的碘造影剂来进行下一步的各项检查。有关研究表明,93%的过敏试验阳性的病人换用其他分子结构相似的碘造影剂后,过敏试验结果为阴性[22]。

3.3.3 静脉碘造影剂过敏试验 对造影剂皮试阴性的病人,再行静脉造影实验可降低假阴性所造成的危险。一般可采用30%的造影剂静脉注射1 mL,20 min以后观察结果。如病人诉有痒感或有唇、舌、四肢末梢麻木感,或出现荨麻疹、面部潮红、流涕、打喷嚏、流泪、恶心呕吐、胸闷、气急、腹痛、头晕、水肿、球结膜充血,严重时出现心血管、呼吸和消化系统症状甚至休克时,可判断为阳性[23]。由于静脉造影剂过敏试验可能会发生延迟反应,故在判断过敏试验为阴性后,还应密切观察病人反应,以防较强的反应引起危险。

3.3.4 血清学检查 早先的一些研究[24]和个案报道[25]证实,变态反应时血清中组胺和纤维蛋白溶酶的浓度会升高。表明可以在碘过敏试验后通过检测血清中相关物质的浓度来评定病人是否适合做造影检查。新近研究显示:皮肤过敏试验阳性的病人其血中组胺及纤维蛋白溶酶的浓度会升高,这表明其体内肥大细胞可能已被激活,开始发生了轻微的变态反应[26-28]。但临床研究结果却不太理想,只有约1/3的碘造影剂过敏试验阳性的病人会出现纤维蛋白溶酶浓度升高[24,29],因此其合理性还需要进一步的研究来证实。

3.4 合理选择和使用造影剂 非离子型造影剂由于其不易与管壁或细胞接触,变态反应发生较少。在天气较寒冷的地方或冬季可将造影剂在恒温箱中加热至36℃接近人体体温可降低药液的黏稠度,减少物理、化学反应的发生。

3.5 造影前合理用药 由于造影剂过敏试验假阴性率较高,可在造影前6 h～24 h给予一定剂量的类固醇激素,以预防变态反应发生。Siegle等[30]研究表明,类固醇激素预防法可以将变态反应的发生率降低一半。但也有研究认为,这种方法会掩盖医生对造影剂变态反应的早期诊断及治疗,引起更为严重的后果[18]。各种具有高危因素的病人造影前应给予相应的药物以预防不良反应的发生,如有ST段改变的心肌梗死病人,造影前应静脉输入H1和H2阻滞剂,还可适当给予孟鲁司特等抗过敏药物[18]。造影前避免给予β受体阻滞剂和白细胞介素-2等药物,β受体阻滞剂可以增加支气管痉挛的发生率,而白细胞介素-2可以增加急慢性变态反应的发生率[31]。糖尿病病人应避免给予二甲双胍等药物,因其可增加酮症酸中毒以及肾脏损害的几率[32]。

3.6 避免心理因素造成的负面影响 大量研究表明,心理-社会因素对人体健康的影响非常明显,不良的心理应激状态是诱发变态反应的重要因素,也会产生强烈的、消极的应激反应,影响病人的应激能力[31],造影检查中病人出现不良情感的因素主要有:①病人对疾病的不确定感,认为自己得了不治之症,往往表现出心理准备不足,出现焦虑、紧张心理。②询问既往史,签造影同意书时,对其中的内容如不良反应、死亡的可能等表现恐惧。③病人对相关造影器械的陌生易引起恐惧感。④注射检查过程中的不适,可使病人产生紧张恐惧感。签造影同意书时,应给病人以细致的解释;在造影前,护理人员应主动介绍操作环境,耐心介绍造影检查的意义、方法、必要性和安全性,解除病人焦虑、紧张的情绪,以平静、自然的状态接受检查;造影中向病人认真介绍检查中会出现的一些不良反应,使其有一定的心理准备;造影后应主动与病人沟通,询问其有无不良反应。

4 造影剂变态反应的护理

4.1 轻度反应 病人出现全身热感与发痒,充血及少数红疹,头痛、头晕、喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐等,应停止注射造影剂,病人平卧安静休息,呼吸新鲜空气或吸氧,加快液体输入速度,观察病情变化。服用扑尔敏、苯海拉明等抗组织胺药物或静脉注射地塞米松10 mg,以防病情进一步发展。也有学者认为,出现轻度变态反应可减慢造影剂注射速度,如反应无进一步发展,可完成造影检查[33]。

4.2 中度反应 病人如出现全身麻疹样皮疹,眼睑、面颊、耳部水肿,胸闷、气急、呼吸困难,发声嘶哑,肢体抖动等即为中度变态反应,此类反应与造影剂的用量及给药方式无关。如出现上述症状,应立即停止注入造影剂,积极处理:①首先静脉注射地塞米松 5 mg～10 mg、0.1%盐酸肾上腺素0.5 mg～1.0 mg,必要时15 min后重复1次;②持续氧气吸入,保持呼吸道通畅;③异丙嗪25 mg肌肉注射;④呼吸困难、喘憋者给予氨茶碱0.5 g加入液体中静脉输注;⑤密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化,并做好记录。

4.3 重度反应 病人主要表现为面色苍白、四肢青紫、手足厥冷、手足肌痉挛、呼吸困难、血压下降、心搏停止、知觉丧失、大小便失禁等,重者有可能发生过敏性休克。遇到此类病人,应采取以下措施:①立即取平卧位,就地抢救;②立即吸氧、保暖;③静脉补液扩容,改善微循环;④立即使用肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等抗过敏药物,伴支气管痉挛时,给予氨茶碱、地塞米松;伴喉头水肿时立即气管插管或气管切开供氧;伴少尿、无尿及昏迷时,应留置导尿,观察尿量;呼吸、心搏骤停者行人工呼吸及胸外心脏按压;⑤抢救同时密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况变化,并做好记录。此外,术后应确保静脉输液通路的畅通,严密观察生命体征的变化;同时嘱病人适量饮水,静脉输注生理盐水,以帮助造影剂排出,严密观察病情变化,如病情平稳可将病人送回病房。

4.4 心理护理 不同程度的变态反应发生时,均应注意对病人的心理护理,加强与家属的沟通[34],缓解紧张、焦虑心情,加强观察,直至症状缓解。

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(本文编辑 张建华)

Prevention and nursing care of patients with iodine contrast medium induced allergic reaction

Wu Shaojiao,Shu Qin
(Nursing 1 Team of Nursing College of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400038 China)

It introduced the prevention and nursing research development of iodine contrast medium induced allergic reaction both in China and abroad from four aspects including the classification of iodine contrast medium,mechanism and clinical manifestation of allergic reacetion,the prevention and nursing of patients with iodine contrast medium induced allergic reaction.

ionotropic contrast medium;Non-ionotropic contrast medium;allergic reaction;prevention;nursing

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.003

1009-6493(2010)6B-1510-03

伍少娇(1988—),女,重庆人,本科在读,从事临床护理工作,工作单位:400038,中国人民解放军第三军医大学护理学院护理一队;舒勤工作单位:400038,中国人民解放军第三军医大学护理学院。

2009-12-07;

2010-05-18)