李 萍,宋长爱

中国居民就医行为研究进展

李 萍,宋长爱

介绍了就医行为的概念、就医机构的选择、医疗服务利用的理论模型以及影响就医行为的因素等,指出应该寻找促进就医行为良性发展的对策。

就医行为;医疗保险制度;影响因素

1998年底,国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,城镇职工医疗保险改革在全国迅速推开。2003年以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度开始试运行。这两类医疗保障建设为促进国家经济发展和维护社会稳定发挥着重要作用,中国居民的健康意识也随之得到了提高。但是,2003年中国卫生部第3次卫生服务调查显示,我国仍有48.9%的人有病不就医,有29.6%的人应住院而不住院[1]。为此,国内多家研究机构围绕居民就医行为展开了多项研究。现结合有关文献,对居民就医行为的现状和就医行为的影响因素综述如下。

1 就医行为的概念

关于就医行为的定义,有多种描述,目前较为概括的表述是:就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状,或者即便现在没有感到不适,可是感觉到有潜在患病危险时采取的寻求医疗帮助的观念、表现和行动,是一种十分复杂的心理和社会行为[2]。它包括对医疗机构医护人员、药品、治疗方式的选择,对就医动机、看病的预期目标和结果的内涵标定以及为实现预期目标和结果而进行的意义设定和解释。人们的就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的根本动因,只有全面掌握就医行为的现状及其特点,才能够有针对性地对医疗卫生领域及医疗保障制度进行改革和完善,从而更好地满足人们求医的需要[3]。

2 医疗服务利用的理论模型

Andersen[4]于1968年提出医疗服务利用的行为模型,该模型是理解人群卫生服务利用的理论框架,是寻找促进和妨碍家庭或个人使用医疗服务的影响因素,也是衡量医疗服务可及性的基础。此模型包括4个主要部分:环境因素、人群特征、健康行为和健康结果。Andersen模型指出,人们对医疗服务的利用受到他们的倾向因素、能力因素、对医疗服务的需求以及环境因素的影响。该模型通过倾向特征、能力因素和对医疗服务的需要3个层次的变量,预测和解释人们对医疗服务的利用。第1个层次的变量是倾向特征,包括3类解释变量,有人口学特征、社会结构特征和健康信念。人口学特征变量,例如年龄、性别,是影响服务利用的生物必然性。社会结构变量代表着一个人在社区中的地位,是人认识和处理问题的能力,通常的指标有教育、职业、种族、社会网络、社会关系和文化等。健康信念是指人们对健康或医疗服务的态度、价值和认知程度,这些因素可影响人们对医疗服务使用的理解和对需求的理解。第2个层次的变量是能力因素,它是保证人们得到医疗服务的必要因素,例如个人、家庭和社区资源。第3个层次的变量是对医疗服务的需要。体现的是一种生理健康状况上的需要,它在一定程度上说明了人们寻求和消费卫生资源的原因。值得注意的是,测评的健康状况比自我感觉到的健康状况更能代表生理上的必需。

3 研究方法

国内多家研究机构选择调查法和访谈法收集资料,探索居民就医行为的影响因素。也有部分研究者不断尝试其他的方法。邢海燕等[5]在农村居民就医行为及其影响因素的对应分析中采用了列联表和对应分析法。张娜等[6]在苏北农村居民就医行为分析中采用了问卷调查法和文献法。郭素芳等[7]以Andersen的社会行为模式为理论框架,对农村生殖道感染的已婚妇女进行横断面调查,采用归类—分析总结—分析—总结的方法研究妇女的就医行为及其影响因素。汪小平等[8]采用层次分析法(AHP)对农民就医行为进行定量和定性相结合的分析,尽可能比较客观地反映农民的就医行为。吴晶[9]利用Anderson的医疗服务利用模型,系统地分析了1993年、1997年、2000年中国八省就医行为影响因素的时间变化趋势以及城乡间就医模式的差异。

4 就医行为现状

4.1 就医机构 目前,国内的医疗机构形式包括私人诊所、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、市级及市级以上级别的医院。潘常刚[10]对病人在选择医院时所考虑的因素方面归纳如下:第一是可靠性,表现为医疗水平高、拥有先进设备、治疗得当、安全有效;第二是名医,病人对名医有一种尊敬和崇拜心理;第三是即时性,病人普遍希望能获得方便、快捷的服务,迅速得到诊治;第四是环境的舒适性;第五是合理的费用。由此可以得出,病人就诊是有层次的:第一层次是效果;第二层次是精力、感情、时间和金钱的投入,这个经济学上的投入产出关系,也是病人选择医院的基本关系。杜元太等[11]通过调查得知,医院的技术水平、服务态度和声誉3个因素得到了所有调查对象的重点关注,就医环境、诊疗过程便捷性、医院设备、交通状况、收费水平居于较次要地位,但也受到不同群体的重点关注。

4.2 就诊延误 就诊延误时间包括病人首诊延误和病人正式就诊延误,前者是指从病人出现症状到首次就诊(包括各级医疗保健机构)所经历的时间,后者是指从病人出现症状到首次前往乡级及乡级以上正规医院就诊所经历的时间[12]。印爱平等[13]调查肿瘤病人就诊延迟的原因主要是缺钱、认为没有必要和缺少相关知识。

4.3 治疗方式 目前,病人所选择的治疗方式有以下几种:自我医疗、看医生、自我医疗和看医生相结合,对于极少数文化和经济较落后地区的部分居民,甚至求助于迷信及气功活动[14]。随着市场经济发展、生活节奏加快、教育水平提高、居民健康意识增强、医疗保险制度改革以及药品器械等直接面对消费者的零售市场的逐步形成,自我医疗作为满足病人医疗服务需求的一种替代比例将会不断增加[15]。杜元太等[11]调查显示,病人在选择医生时所看重的指标排前3位的是综合业务水平、专业特长和服务态度,相比较而言,对于名气、职称、学历和年龄的关注程度较低。

5 就医行为的影响因素

5.1 年龄和性别 国外研究显示,年龄和性别被认为是医疗服务可及性的重要决定因素。研究发现,女性和老年人通常比男性和年轻人使用更多的医疗服务[16]。也有研究指出,由于女性在家庭中的地位[17],以及女性需要更多的时间来对她的工作和家务负责[18],因此与男性相比她们拥有更低的医疗可及性。国内多家研究结果也分别支持以上结论。

5.2 教育程度 一般情况下,教育水平的提高会增进人们对健康以及医疗知识的了解,增强个人对自身健康状况的关心[9]。学历越高,认知能力越强,自我保健意识也越强,就诊率越高。根据谢作楷等[19]调查,贫困人群中文盲就诊率不足70%,而高中以上学历的人群就诊率则达到90%。孟秀红[20]调查显示,大学生对卫生服务态度期望值较高,不满意的人数占70.5%,远远高于全国总体水平3.8%。

5.3 职业和经济收入 2003年第3次国家卫生服务调查中,占全国人口2/3的农村居民所花费的医疗费用不到城市居民的1/3[1]。严重的疾病所获得的医疗服务主要由需要以及人口特征来解释,然而有些服务则更多地由社会结构、健康信念和个人所拥有的收入等来决定。张春汉[21]调查得出,对农村居民就医行为影响最大的因素是经济因素。国外有些研究也得出类似结论,收入被认为是医疗可及性的一个重要决定因素,尤其是在那些缺少全民医疗保险和主要依赖私人医疗保险的国家[22]。临床研究发现,与拥有医疗保险的病人相比,没有医疗保险的病人拥有更少的住院日以及接受更不恰当的药物和治疗。

5.4 医疗保障制度 城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度显著地促进了中国病人的就医概率[1]。近几年,国内对医疗保险制度的研究多集中在如何完善新型农村合作医疗制度上。新型农村合作医疗制度确实对农民的就医行为产生了积极的影响,具体表现在以下3个方面:切实增强了农民的健康意识;增加了农民的安全感;农民就医行为更加理性[14]。但是,相对于广大农民的医疗需求来说,新型农村合作医疗事业筹集的保险资金仍然非常有限。新型农村合作医疗的补助比例仅30%左右,对于较贫困的农民来说,看病贵的问题依然存在[23]。

5.5 对疾病的认知 1978年《阿拉木图宣言》指出:健康教育是所有卫生问题、预防方法及控制措施中最为重要的,是能否实现初级卫生保健任务的关键[24]。据知信行理论推断,居民对疾病相关知识的掌握在一定程度上影响着就医行为的健康与否。张彩英等[25]通过实施健康教育干预,对门诊病人的就医行为产生了良性影响。罗小燕等[26]对门诊病人就医时最想得到的服务进行排序,由高到低排序居于前5位的依次为获得医生对疾病的详细解释(40.0%),获得疾病治疗、护理指导的保健知识(30.5%),获得医院专家、专科、先进技术项目的信息(11.4%),获得就诊指导(5.4%),获得心理辅导方面的知识(2.7%)。由此看出,病人已认识到拥有疾病相关知识的重要性。John等[27]研究发现,病人不遵从医生的医嘱与其对疾病的认知水平相关。

5.6 医疗信息 医疗行业作为一种特殊的行业,其中医疗信息的质量关系着人的生命健康。医疗信息对病人的就医行为具有引导性[28]。居民可通过电视、报纸、广播以及网络等了解到医院概况、医院文化、卫生人才和医院动态信息等内容。杜元太等[11]调查显示,不同年龄层的居民在获得医疗信息的途径上也存在差异,老年人对电视关注程度较高,年轻人对网络关注程度较高,35岁～50岁年龄段的居民则对报纸的关注程度较高。不同途径获得的医疗信息在一定程度上影响着居民的就医行为,徐娜[24]调查了161名曾经有过依据医疗广告就医经历的病人,其中有67.1%的人表示通过此次就医后不会再据此选择就医。

6 小结

居民的就医行为是一系列主观和客观因素交叉影响的结果。目前,居民就医行为存在以下几个误区[29]:对疾病认识存在否认态度,尤以无症状的病人态度更明显;对疾病抱以侥幸心理;不良的生活方式;悲观态度。针对此现象,国内多家研究机构建议从以下几个方面改善居民的就医行为:完善医疗保险制度;改善社区医疗服务;提高医疗服务质量;提高健康教育质量;规范医疗信息市场。相信,随着社会发展和就医行为研究的不断深入,中国居民将逐步建立科学健康的就医行为。

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(本文编辑 张建华)

Research progress on behavior of going to hospital of Chinese residents

Li Ping,Song Changai
(People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang 830001 China)

It introduced the concept of behavior of going to hospital,the choice of medical institutions,the theoretical model of medical services applied and of factors influencing behaviors of going to hospital.It pointed out that one should search for countermeasures for promoting virtuous development of behaviors of going to hospital.

behavior of going to hospital;medical insurance system;influencing factors

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.002

1009-6493(2010)6B-1507-03

李萍(1964—),女,护理部主任,主任护师,硕士生导师,工作单位:830001,新疆维吾尔自治区人民医院;宋长爱(通讯作者)学习单位:832000,石河子大学医学院。

2009-11-24)