杨淑平

（承德市第六医院，河北承德 067000）

患者38岁。2008年11月30日因停经58天突发下腹痛3小时收入院。患者平素月经规律，末次月经2008年10月2日，停经40天，自测尿妊娠呈阳性，并做B超是宫内妊娠。于今天上午10点在家无诱因突发下腹部疼痛，疼痛成撕裂样，之后伴有肛门坠涨感，头晕，大汗淋漓，无恶心呕吐，无阴道出血，急来我院。后穹窿穿刺抽出不凝血10毫升，门诊以异位妊娠破裂收住入院。查体T36°C，P68次/分，R20次/分，BP105-65mmHg，急性痛苦面容，贫血貌，腹部稍彭隆，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，以右下腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。阴道检查，经产型外阴，阴道畅，分泌物正常，后穹窿触痛，宫颈光滑，着色，举痛，摇摆痛。子宫前位，增大如孕50天大小，质软，压痛，双侧附件区均触及压痛，右侧较重，均未触及明显包块。

辅助检查：B超:（1）宫腔内异常回声，宫腔内可见24.9mm×13.7mm的类孕囊回声，囊内未见胚胎组织及原始血管搏动，早孕?（2）右附件区异常回声，子宫右侧可见59.9×50.9mm不均匀低回声，边界模糊不清晰，内可见21.6mm×17.7mm类孕囊回声，建议进一步检查，除外异位妊娠。（3）腹水。后穹窿穿刺抽出不凝血10ml。初步诊断:(1)异位妊娠破裂；（2）宫内妊娠？立即给予吸氧、补液，查血常规、血型、尿常规、凝血四项、心电图等。各项辅助检查回报无异常，急行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约800-900升，子宫增大质软，左附件正常，右输卵管间质部妊娠破裂，无活动性出血，术中行右侧输卵管部分切除术，手术经过顺利。切除物送病理，病理回报:送检物可见绒毛组织。术后至第四天患者仍无阴道出血，考虑同时存在宫内孕的可能，故行无痛人流术，吸出物可见绒毛组织，患者及家属拒绝送病理。住院8天，痊愈出院。

讨论 宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎着床在两个部位，同时发育的一种特殊的多胎妊娠，比较少见。所以作为妇产科大夫诊断思路要广，要多做必要的检查，以免漏诊误诊，造成严重后果。

宫内、宫外妊娠并存的原因：（1）孕卵外游：①同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕，一孕卵按正常方式经输卵管进入宫腔着床，另一孕卵则外游经腹腔至对侧输卵管，因孕卵时间延长，孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力，故造成输卵管妊娠。②两侧卵巢各有一卵细胞同时成熟受孕，也可以发生一个孕卵外游，造成一侧宫外。③卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球分别种植于宫内和宫外。（2）一侧输卵管通行不畅，两侧各有一卵细胞成熟同时受孕，一孕卵进入宫腔着床，另一孕卵受阻于通而不畅的输卵管中，造成输卵管妊娠。同侧的两个孕卵，有一孕卵外游至对侧不通畅堵塞的输卵管着床而成宫外孕。（3）重叠受孕：一孕卵在宫内着床一个月后，再次排出的成熟卵胞受精，受孕后着床于宫外。（4）输卵管炎：患者放置IUD时属宫腔操作，操作者的无菌观念差，且IUD带尾丝，加之患者所著生活环境差，卫生意识淡薄，导致输卵管慢性炎症，患者未引起重视，致使输卵管粘膜粘连，管腔变窄，受精卵在输卵管内运行受阻，致使一孕卵着床宫内后，再次受孕的卵子着床于输卵管内。

宫外孕破裂早期诊断及时治疗后，可保留宫内妊娠，但由于宫外妊娠破裂合并宫内妊娠极其罕见，很多医生对本病认识不足，经B超提示宫内妊娠或宫外妊娠后，很少有医生会考虑合并妊娠的可能（其中也包括B超医生），于是容易误诊。遂建议妇产科医生在行人流术前，尤其是对无诱因的出现下腹疼痛着（一侧隐痛），切记应详细认真全面检查，特别是双合诊，仔细检查附件和子宫周围，即使人流术后见到绒毛组织也不能排除宫外妊娠的可能，特别是对家族中有双胞胎分娩史及附件有炎症、安放IUd的患者，建议加强门诊随访。