谷 蕾，吕喜英

（1.承德医学院08级研究生，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院放化疗科）

肺癌是全世界癌症死因的首位，非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%以上。约65%的肺癌患者确诊时已属晚期，失去手术机会，最主要的治疗是化疗。尽管采用了手术、放疗和化疗等综合治疗措施，由于转移和多药耐药等原因，NSCLC的5年生存率仍低于10%。NSCLC患者在使用铂类以及紫杉醇等药物的一/二线化疗后，病情往往在较短时间内复发；吉非替尼等三线治疗方案疗效亦欠佳，不能延长患者生存期。因此，迫切需要寻找新的诊断指标和有效的治疗方法。下面就厄洛替尼及RNA干扰方面叙述NSCLC的治疗现状。

1 表皮生长因子受体与酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼

1.1 表皮生长因子受体 肿瘤的生长和转移依赖于血管生成,因此，可以通过抑制血管生成来达到控制肿瘤的目的。调节血管生成的最主要的生长因子是血管内皮生长因子(VEGF)与碱性成纤维细胞生长因子(bF2GF),而表皮生长因子受体(EGFR)能调控包括VEGF和bFGF[1]在内的多种血管生成因子。EGFR属于I型受体酪氨酸激酶超家族，具有酪氨酸激酶(TK)活性,是传递细胞外信号到细胞核内的重要途径蛋白，定位于人7p13-p12的原癌基因c-erbB1(HER1)的表达产物，其膜内区包含典型的三磷酸腺苷(ATP)结合位点和酪氨酸激酶区。EGFR与其相应配体表皮生长因子(EGF)、转化生长因子α(TGF-α)等结合后，可诱导受体自身二聚体化，同时其胞内酪氨酸蛋白激酶(TPK)结构域发生磷酸化而活化，继而激活其下游一系列级联酶促信号传递系统。其中最主要有两条：一条是Ras/Raf/促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)(细胞外信号调节激酶，ERK)途径，该途径与细胞增殖、运动、细胞周期调控等密切相关；另一条是PI3-K/AKT途径，与新生血管生成、抗凋亡等密切相关。EGFR在哺乳动物上皮细胞膜表面广泛分布。研究表明，EGFR在人类多种上皮源性肿瘤如NSCLC、结肠癌、胃癌、肝癌、头颈部癌中过度表达，且与肿瘤的恶性程度、转移、放化疗敏感度下降及预后密切相关，因此，EGFR已成为肿瘤基因治疗的一个重要靶位[2]。

1.2 酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼 近年来，“靶向治疗”成为肿瘤治疗的热点。肺癌靶向治疗是指应用单克隆抗体、基因、反义寡核苷酸等特异性地作用于肺癌细胞, 在杀死肺癌细胞的同时，不杀死或极少杀伤正常细胞,又能降低宿主毒性反应的治疗药物或方法。其中前景较好的是针对EGFR的靶向治疗。目前，EGFR的抑制剂包括单克隆抗体和小分子酪氨酸激酶抑制剂。靶向EGFR的单克隆抗体是针对EGFR胞外部分的，代表药物为西妥昔单抗(Cetuximab)等。Cetuximab是一种人鼠嵌合抗EGFR的单克隆抗体，与EGFR有很强的亲和力，能竞争性抑制EGFR与其配体EGF和TGF-α等的结合，阻断EGFR的激活和其下游信号转导通路蛋白的磷酸化，并通过EGFR的内吞、失活，下调其在胞膜的表达水平，还可激活抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)，产生进一步的细胞杀伤效应。小分子酪氨酸激酶抑制剂是针对EGFR胞内部分，代表药物为厄洛替尼(Erlotinib)和吉非替尼(Gefitinib)等，其中以厄洛替尼为代表的EGFR抑制剂日益受到关注。厄洛替尼属于新型的低分子量的奎哪唑啉(quinazolin)类化合物,是口服的Ⅰ型人表皮生长因子受体(HER1/EGFR)酪氨酸激酶抑制剂，用于化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的二线治疗，作用机制包括：与ATP竞争性结合EGFR的胞内部分,抑制酪氨酸激酶的活性和磷酸化；还可诱导细胞周期抑制蛋白P27的表达,使癌细胞阻滞于G1期,体外实验观察到用药后可诱导癌细胞凋亡的发生，从而抑制肿瘤细胞增殖、侵袭、转移，降低肿瘤细胞粘附能力，促进肿瘤细胞凋亡，增强对化疗的敏感度，延长肿瘤患者生存期。厄洛替尼对患者相关症状具有良好的改善作用,咳嗽、呼吸困难与疼痛的改善率分别可达到44%、34%、30%[3]。厄洛替尼不良反应发生率不高，耐受性好，主要不良反应仅为皮疹及腹泻，且因不能耐受不良反应而停药的患者比例也相当低，提示对于老年、一般情况较差的晚期NSCLC患者来说，厄洛替尼仍是有效而安全的选择。研究显示，厄洛替尼使患者的死亡风险下降27%,证实厄洛替尼作为EGFR TKI可以有效延长晚期NSCLC患者生存期。而与之形成鲜明对比的是另一种EGFR TKI—吉非替尼，在类似临床研究(ISEL研究)中与安慰剂相比，对女性、腺癌、不吸烟及亚裔患者的疗效较好，而对于男性、鳞癌、吸烟及非亚裔患者效果不佳。但是，厄洛替尼对吉非替尼治疗效果不佳的男性、鳞癌、非亚裔以及吸烟患者亦有良好疗效，并且可显著提高其生存期。EGFR突变与化疗疗效无关，与EGFR TKI疗效相关,与总生存长有关，限制了此类药物的临床应用。厄洛替尼联合标准含铂一线化疗方案不能额外改善生存率[4]。由于最终几乎所有的患者都会产生耐药，也限制了其长期疗效。EGFR抑制剂耐药的机制主要包括以下几个方面：酪氨酸受体高表达,下游效应蛋白活化；非依赖于EGFR的血管生成增加；下游区介质活化，信号途径激活以及EGFR激酶区域特异性继发突变等。

2 Survivin与RNA干扰

2.1 Survivin与肺癌 逃避凋亡是肿瘤发生、发展和药物抵抗的重要机制[5]。Survivin是耶鲁大学Ambrosini等于1997年从人类基因库中分选出来的1个新基因，编码蛋白是一种胞质蛋白，是至今发现作用最强的凋亡抑制蛋白。Survivin在细胞内通过与聚合的微管相互作用，特异性地与caspase-3和caspase-7结合并抑制其活性，从而发挥抗凋亡作用。Survi vin也可通过p2 1间接抑制caspase。Survivin的另一个重要作用是调控细胞周期，Survivin表达具有细胞周期依赖性，只在细胞周期的G2/M期表达，与纺锤体微管结合，从而对抗凋亡。大量研究表明，Survivin高表达肿瘤细胞可耐受化疗、放疗，通过下调表达可增加肿瘤在化疗、放疗的凋亡[6]。Survivin的组织分布有明显的选择性，除胚胎组织外，在正常成人组织中(除胸腺和生殖腺)不表达，但是，几乎所有恶性肿瘤组织内均有表达，如肺癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌等。由于其表达的特异性及对细胞增殖和凋亡的双重作用，使其成为肺癌基因诊断、治疗和预后研究理想的靶目标。Falleni等[7]在I期NSCLC的手术切除标本的研究中发现，有96%(76/80)的标本Survivin基因表达阳性，显示Survivin基因在肺癌早期诊断中的价值，也是“基因沉默”治疗比较理想的靶点[8]。针对Survivin的基因治疗具有良好的靶向性、特异性和安全性，可以促进肿瘤细胞凋亡并抑制其增殖，但对正常组织几乎没有不良影响。

2.2 RNA干扰 RNA干扰1998年由Fire首次发现并命名，由双链RNA(dsRNA)引发的转录后基因沉默，又被称为RNAi。研究发现RNAi可能的作用模式包括起始阶段和效应阶段两个过程。首先，加入的双链RNA被切割为21-23nt的小干扰RNA(siRNA)。在效应阶段，siRNA结合一个核酶复合物，从而形成所谓的RNA诱导沉默复合物(RISC)，然后借助于RNA解旋酶，并依赖于ATP将RISC激活。激活的RISC通过碱基配对定位到mRNA同源转录本上，并在距离siRNA37端12个碱基的位置切割相应的靶基因mRNA[9,10]，阻断翻译过程，从而发挥基因沉默效果。与传统的反义技术相比较，RNA干扰的作用更为强大[11]。RNAi具有稳定性高、抑制作用强、细胞摄取相对容易等优点，具有广阔的应用前景。目前，RNAi在基因功能、抗肿瘤和抗病毒治疗等方面已被广泛应用。少量的双链RNA分子就能完全抑制相应基因的表达[12]。在哺乳动物细胞中，3'端对称性突出2个核苷酸的约21ntRNA双链复合物可以诱导特异的沉默效应，称siRNA。研究发现，siRNA是dsRNA发挥RNAi作用的中心环节和效应分子。在哺乳类、人类细胞中直接导入人工合成的siRNA，一方面避免激活干扰素途径，另一方面使相应序列的靶向基因mRNA产生明显的特异性抑制效应[13]。根据这一生理机制，依照靶基因mRNA设计序列特异性siRNA，可起到封闭特异性基因表达的作用。因此，应用靶向Survivin的siRNA技术为NSCLC的治疗带来新的生机。但RNAi体外实验的成功并不意味着体内试验也会成功，因为机体内部环境远较体外环境复杂得多，影响因素包括：给药方式、给药剂量、给药频率和药物剂量，动物对药物的吸收性、敏感性、耐药性，荷瘤动物体内局部和全身循环免疫状态，药物药代动力学和毒理学等。这些因素的相互影响，在一般的动物体内试验中尚未研究清楚，更何况RNA干涉这一新的实验方法，这方面的研究报道较少[14]，有待于作进一步研究。

研究发现，在VEGF的刺激下，静止的血管内皮表达Survivin的能力大约可增加4倍。VEGF的抗凋亡作用主要是通过诱导Survivin在内皮细胞中高表达而实现[7],而VEGF又是调节血管生成的最主要的生长因子之一,EGFR能调控包括VEGF在内的多种血管生成因子,应用厄洛替尼抑制EGFR有望降低VEGF导致的Survivin高表达。将厄洛替尼与Survivin siRNA结合起来用于治疗NSCLC，有望提高二者的抗肿瘤效果，并对厄洛替尼治疗肿瘤的作用机制进行更深入的探讨。

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