郭玉成，赵玉堂，王汝兴，李玉梅

(1.承德医学院，河北承德 067000；2.丰宁县农村合作医疗管理中心)

2009年3月，据中国CDC慢性病中心综合防治室统计，心脑血管病是目前我国发病率、致残率和死亡率最高的疾病，每年我国有300万人死于心脑血管疾病，占全部死亡原因的40%左右，跃居因肿瘤死亡比例之前而占据首位。近5年来，心脑血管疾病死亡率仍呈明显上升趋势。

高脂血症(Hyperlipaemia,HLP)是一种常见的心血管疾病，其与动脉硬化以及心脑血管疾病的发生发展有紧密地联系[1]。已经成为严重威胁人类健康的危险因素。因此，高血脂症的防治对于预防心脑血管病的发生和发展具有重要意义。而中药降血脂具有药源丰富，不良反应少，疗效比较确切，又可经多层次、多靶点产生综合的降血脂作用，具有组方灵活之优势，所以具有广阔的应用前景。

1 高脂血症的定义

血脂，是指血液中所含脂类的总称。包括：甘油三酯（TG）、胆固醇(TC)、β脂蛋白、磷脂和游离脂酸等。高脂血症是由于血脂代谢紊乱引起的，指各种原因导致血浆中胆固醇、甘油三酯和/或低密度脂蛋白过高和/或血清中高密度脂蛋白过低的一种全身脂代谢异常。在临床上分为原发性高脂血症和继发性高脂血症，高脂血症主要表现为高胆固醇血症(TC升高)，高甘油三脂血症(TG升高)或二者兼有[2]。

2 中医学对高脂血症的认识

在中医学文献中没有高脂血症的明确记载，古代医家将之称之为“膏”，《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人，则膏粱之疾也”。可以看出，古代所说的“膏”与现代高脂血症的症状类似，但现代中医学者认为高血脂症属于“痰湿”、“痰浊”、“血瘀”范畴[3]。

中医学认为，导致高脂血症的病因多为情志失常，劳倦过度或饮食不节，恣食肥腻，或禀赋不足，久卧少动，使脾失健运，肝失调达，久病及肾，而致膏脂淤积而成。其病位在脾肝肾，尤以脾失健运为主。脾居中焦，为后天之本，主运化水湿，且脾土上生肺金而助其通调水道，下制肾水而防其水湿泛滥，故肺脾肾三脏功能正常，肝气条达，三焦通利，共同维持水液代谢平衡。脾为生痰之源，张景岳认为“痰之不化无不在脾”，若脾失健运，水谷不化，无力运化水谷精微，精微不能化生气血，聚而生湿、化痰、成饮，痰浊积聚体内，进而酿成膏脂；肝主疏泄，调畅气机，肝气郁滞，气机不畅，水液运行阻滞，成湿成饮，聚为痰浊，积于体内而成膏脂；肾为先天之本，升清降浊，化气行水，肾气不足，蒸化乏力，精浊不化，痰浊渐生而为膏脂。肝脾肾三脏虚弱，痰浊阻滞，而痰浊不除，侵淫血脉，血行不畅，可致血瘀，故“瘀血之形成多由血中痰浊所致”[4]。因此，高血脂症形成之后，痰瘀往往并见。痰瘀互结，阻塞脉道，心脑血行不畅或阻滞，而发为胸痹、中风。伊柱汉[5]认为，本病外因为饮食不节、过食肥甘，内因为肝脾肾三脏虚损，气化失司，痰湿、瘀血内生。主要病机为脾失健运，痰湿阻滞。高旭让[6]认为，高脂血症与中医学的“痰”有关，与肝、脾、肾关系密切，脾失健运，痰浊内生是发病根本，肝气郁滞，肾气不足，气化不利，可使痰浊瘀血内生，健脾利湿化痰、疏肝理气、活血化瘀是治疗高血脂症的基本原则。

综上所述，高脂血症从病机上讲是本虚标实之证，本虚是指脾肝肾三脏虚损，标实主要为湿浊内蕴，久则兼挟瘀血，导致痰血互结为患，后期病久及血，血行瘀滞，则病及于心脑[7]。尽管本病的后期由于脾损及肾而致肾气亏虚，或痰郁化火，伤及其阴，而致肝肾阴虚，或因痰致瘀，而致痰瘀互结，但这些病理变化都可以看作是脾失健运，痰湿内阻这一病机的演变。由此可见，脾是影响脂浊成化之关键，脾的运化功能失常是引起高脂血症的重要病机[8]。

3 健脾化湿法治疗高脂血症

高脂血症的主要病机是本虚标实之证，脾失健运，湿浊内生，久兼瘀血，因此，应以健脾化湿、降浊祛瘀为基本治疗原则，依据中医学的辨证论治原则，根据具体情况适当加减相应药物。熊文生[8]认为，高脂血症的病机关键在于脾失健运，痰湿内阻，治疗应重在理脾化痰。理脾可使脾健，以治其本，化痰可使痰消，以治其标，如此，标本兼顾，而使血中痰浊得化，从而达到纠正高脂血症的目的。自拟理脾化痰为大法，方用理脾化痰降脂汤，用之于临床，取得较佳治疗效果。谭娜[9]以健脾利湿化痰祛瘀为大法，用党参15g、白术15g、茯苓15g、泽泻15g、法夏12g、石菖蒲15g、赤芍15g、山揸15g、虎杖15g、桃仁12g为基本方剂，治疗高脂血症40例，对照组用辛伐他汀治疗，两组均治疗8周，结果:治疗组和对照组治后总有效率分别为95%、91.7%,两组比较无显著差异，但显效率治疗组为75%，明显高于对照组的41.6%，差异有显著意义(P<0.05)，两组治疗后总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白—胆固醇均明显下降，与治疗前比较，均差异有显著性(P<0.01)。说明健脾利湿、化痰祛瘀法治疗高脂血症疗效与西药相当，且无不良反应。周韩军[10]以健脾化痰法治疗高脂血症189例，取得满意效果，基本治愈129例，占68%；显效41例，占22%；有效14例，占7%；无效5例，占7%。杜慧芳[11]以健脾补肾活血化瘀法治疗高脂血症164例，自拟中药方:黄芪15g、茯苓20g、炒白术12g、何首乌15g、枸杞子15g、黄精15g、菟丝子15g、泽泻l0g、丹参15g、赤芍15g、山揸20g、炒决明子20g、昆布20g、当归15g。对照组口服脂必妥片，每次3片，每天3次。治疗组164例中，显效111例，有效41例，无效12例，有效率92.7%。叶德梁[12]用化痰祛瘀降脂方治疗高脂血症110例，观察自拟化痰祛瘀降脂方治疗高脂血症的临床疗效。治疗组用化痰祛瘀降脂方治疗，对照组用辛伐他汀治疗，4周为1个疗程，结果治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率94%,两组总有效率经统计学处理，无显著差异(P>0.05)；治疗组的调节血脂作用(降低TG、TC及升高HDL-C水平)与对照组比较亦无显著差异(P>0.05)。麻春杰[13]认为，高脂血症的产生多因脾运不足，水谷不能化为精微，聚湿为痰为浊，为膏为脂，血脉因而壅塞不通所致，用健脾化湿法治疗高脂血症78例，临床控制42例，占53.9%；显效18例，占23.1%；有效15例，占19.2%；无效3例，占3.8%；总有效率为96.2%。毛大鹏[14]认为，高脂血症是脏腑功能失常在先，湿浊不能排出在后，继而瘀于经脉，入络、入阴血而致痰(湿)浊与阴血相结，出现痰凝血瘀血证，说明高脂血症属本虚标实证。脾虚是本，是造成高脂血症的病机；痰湿是标，是本病的基本病理产物。用健脾利湿法治疗高脂血症42例，对照组为口服血脂康。结果：临床控制6例，显效21例，有效11例，无效4例，总有效率为90.48%。对照组30例中，临床控制1例，显效2例，有效17例，无效10例，总有效率为66.67%。两组间总有效率比较有非常显著性差异(P<0.01)，说明清脂汤治疗痰湿阻遏型高脂血症在中医证候改善方面优于血脂康。

4 健脾化湿法降血脂的实验研究进展

高脂血症的主要病机是脾气亏虚，痰浊阻滞，久则兼有瘀血之证，因此，近年来对于高脂血症的治疗和预防，从健脾化湿降浊、活血化瘀为着眼点进行了广泛的实验研究，取得了较好的效果。

张琦[15]用苓桂术甘加味汤对高脂血症大鼠脂代谢及血液流变学影响进行了实验研究，研究表明，苓桂术甘加味汤有降低TC、TG、LDL-C及升高HDL-C的作用，且有一定剂量依赖趋势。苓桂术甘加味汤高、低剂量组都有明显升高apoA1和降低apob100的作用,与模型组比较均具有明显的差异性（P<0.05）。实验研究还表明，苓桂术甘加味汤高剂量组降低全血粘度(200切率）及降低血浆粘度值的作用，明显优于非诺贝特组（P<0.05）。金智生[16]用健脾降脂灵对高脂血症大鼠血脂的影响进行研究，结果表明，健脾降脂灵能够降低高脂大鼠模型血清中TC、TG、LDL-C含量及升高HDL-C含量的作用，与模型组比较均有统计学意义（P<0.05）。邓利群[17]用降脂胶囊对高脂血症大鼠血脂水平及机理进行研究，研究表明，降脂胶囊能够降低高脂大鼠模型血清中TC、TG、LDL-C含量及升高HDL-C含量的作用，与模型组比较差异具有显著性（P<0.01）。龚一萍[18]用利湿化痰健脾法对高脂血症大鼠一氧化氮合酶、血管内皮素基因表达进行了实验研究，结果：中药低、中、高剂量组及西药对照组NOS的表达均明显升高，与模型组比较差异均有统计学意义(P<0.01)；中药低、中、高剂量组与西药对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验还显示，各组大鼠ET-l的基因表达均明显降低，与模型组比较差异有统计学意义(P<0.01)；中药低、中、高剂量组与西药对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，利湿化痰健脾中药通过升高高脂血症大鼠动脉壁内NOS的活性，降低血管ET-mRNA的表达，而使内皮细胞合成释放的ET和NO处于动态平衡之中，从而保护血管内皮的功能，抑制血小板聚集性升高和血管平滑肌细胞增生，降低动脉血压和冠脉阻力，阻止As的发生。李晨辉[19]用泽泻汤加味防治高脂血症及利胆作用的实验研究显示，与模型组比较，降低TG的效应不显著，但在降低TC和LDL方面，大剂量中药有显著效应(P<0.05)。张晨[20]用健脾降浊方对脾虚型高脂血症大鼠脂质代谢影响进行实验研究，结果显示，不同剂量健脾降浊方能不同程度降低高脂血症模型大鼠的血清总脂质、载脂蛋白B、脂蛋白(a)含量、升高血清载脂蛋白A的含量(P均<0.01)，其中大、中剂量组与血脂康对照组疗效相仿(P>0.05)，而优于绞股蓝对照组(P<0.05-0.01)。

5 展望

高脂血症的病理机制为肝、脾、肾等脏腑功能失调在先，为血脂异常之本，痰浊、气滞、血瘀形成在后，为血脂异常之标。但无论是本虚还是标实，在辨证治疗过程中，脾虚痰盛是关键，因此，健脾、化浊、祛瘀应该成为治疗血脂异常的基本治法，这为探讨出治疗高脂血症行之有效的中药复方提供了理论依据。目前，治疗高脂血症的有效方剂很多，但具有较完备的理论基础且疗效突出的方剂却很少，因此，加强中药降脂作用机制环节及复方配伍规律研究，将中医辨证论治与现代医学辨病治疗及药理学研究成果结合起来组方遣药，探讨出具有较佳疗效且适合临床灵活辨证运用的复方，是当前中药治疗高脂血症的迫切需要。

随着人们物质生活水平的不断提高，膳食结构的变化，高脂血症的发病率呈上升趋势，发病年龄也呈提前趋势。由于中医药治疗HLP具有疗效肯定、配方灵活、副作用少，且能多靶点调节心血管功能等一系列优点，因此，进行中医药防治高脂血症的临床与基础研究，开发安全有效调节血脂且能改善心血管功能药物，是减少心脑血管疾病发病率的关键。另外，在调血脂中药新药的开发研究方面，应进一步注重提高制剂的工艺研究水平，严格按照新药开发试验规范和药品生产质量管理规范(GMP)的要求，就能够研制开发出高效、安全的调血脂中药新制剂。

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