方亚群，赵丽丽

（承德医学院附属医院骨外二科，河北承德 067000）

2008年9月17日我科收入院1例因车祸致多发性骨折女性患者，现患者已痊愈出院，该患者住院170d，未出现并发症，护理体会如下。

1 病例介绍

患者女,39岁,因车祸致多发性骨折，失血性休克8h于2008年9月17日入院。查体:体温35.1℃,脉博106次/min,呼吸22次/min,血压119/60mmhg。患者强迫平仰卧位，腰骶部棘突后明显压痛，骨盆外观可见皮肤挫伤，挤压分离试验阳性，双大腿可见广泛皮肤挫伤，双足动脉搏动未触及，足趾血运差，皮温低。诊断为:（1）失血性休克;（2）骨盆骨折;（3）左髂内动脉破裂。患者有可能出现多器官功能衰竭（mrltiple organfailure MOF）。情况严重告之家属并签字,同时展开积极抢救。入院后立即开通三路静脉通道输入液体,给予氧气吸入、留置尿管、心电监护等处理。2008年10月8日在全麻下行右小腿膝下截肢术,左大腿切开引流术；2008年12月5日在全麻+吸入麻醉下行右下肢膝上截肢术全身情况良好。

2 急救处理

（1）将患者安排在抢救室立即抢救:迅速建立三路静脉通道，最好选用12号注射针穿刺输血。一路通道输入林格氏液、低分子右旋糖酐；一路输入多巴胺，多发性骨折患者并发失血性休克时,需给予输血治疗。此类患者输血过程中应注意以下几方面:①选择远离骨折部位的静脉血管,如头部、胸部静脉、颈外静脉。②静脉穿刺困难时,及早选择颈静脉套管针穿刺输血,确保在最短的时间内快速准确输入所需血液。③失血量<1000ml者,输血500ml/h;失血量1000-2000ml者,输血1000ml/h;失血量>2000ml者,输血1000ml/h、滴速200滴/min。如输血速度无法达到要求,采用加压输血器输血;除快速输入全血外,还应再输入红细胞。④身体较弱及心肺功能较差的患者,在快速大量输血抢救生命时,必须根据中心静脉压调节输血速度,以免输血过快而加重心肺负担。（2）止血、止痛、包扎:伤口出血容易进一步加重休克，对患者进行简单的伤口包扎止血;患者疼痛难忍,嘱医嘱给予强痛定0.1g肌肉注射。（3）保持呼吸道通畅:立即吸氧、吸痰,清除口腔及呼吸道分泌物,改善患者缺氧状态。

3 护理

3.1 休克的护理措施

3.1.1 专人护理：给予心电监护,每5-10min测量血压、脉搏、指氧1次。休克初期脉搏加快,随着病情的进展,脉搏出现心律不齐,休克晚期脉搏微细缓慢,甚至摸不到。血压与脉压差,初期由于代偿性血管收缩,血压可保持或接近正常。因此,严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。在抢救过程中密切观察患者的生命体征及病情变化,并详细记录。

3.1.2 密切注意神志变化：精神症状反映了患者的中枢神经系统变化,尤其是脑组织血液灌注对疾病情况的判断具有整体性意义。在轻度缺氧时,患者表现以兴奋为主,有不安、烦躁,甚至有狂躁。此期若能得以纠正,则患者的情绪、意识、行为等可恢复常态。若是休克继续加重,则脑功能由兴奋转入抑制,表现为淡漠、迟钝与萎靡,继之为谵妄、昏迷,这是危险的信号。如果脑及其它器官的供血改善,缺氧纠正,患者的意识会随之清醒。

3.1.3 呼吸及尿量监测：大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加,当出现呼吸加深加快或变浅不规则,并出现鼻翼扇动,提示病情恶化,应严密观察及时处理。尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的一项重要指标。留置导尿管,并每h测量尿量1次,如每h尿量少于20ml,说明肾脏血液灌流量不足,提示有休克。如经抢救治疗后每h尿量恢复至30ml时,为休克缓解的一个重要指标。因此,在护理过程中,严格认真监测尿量极为重要。

3.1.4 注意保暖: 休克患者应给予保暖,避免受寒,以免加重休克。当患者体温过低时,应增加室温及盖被。室温保持在18-20℃为宜,温度太高会增加组织的代谢率,从而增加耗氧量,维持适当的温度,减少不必要的活动,让患者充分休息。

3.2 专科护理

3.2.1 骨盆骨折护理: 患者伴有骨盆骨折,除做好休克护理外,还需要密切观察有无内脏及管腔脏器破裂。需要护理人员熟练掌握专科知识及相关技能,认真观察患者一般情况,针对骨盆骨折的特点进行个性化的护理[1]。做好患者的生活护理及基础护理。

3.2.2 术后护理：（1）观察生命体征：术后监护仪监护生命体征。定时巡视病房，观察病情变化。床旁备好急救药品及器材。若有异常，及时报告医生进行处理，避免延误时机。（2）观察伤口出血及肢端血运情况：可询问患者伤口处有无潮湿感及观察敷料是否有渗血渗液，肢端血运情况。（3）疼痛的护理：由于大创伤，加之手术，疼痛在所难免，常规用止痛药。若疼痛难忍时，遵医嘱给麻醉性止痛剂，如杜冷丁50mg肌注。（4）病房管理及饮食护理：病室保持清洁、干净、整齐，定时开窗通风换气，温湿度适宜，给患者营造一个良好的环境。饮食方面，给予纤维素含量高的新鲜蔬菜、水果，进食易消化、营养丰富、清淡食物，少量多餐多饮水，适当活动，保持排便畅通。

3.3 并发症防护

3.3.1 防止脂肪栓塞综合征：通常发生在严重创伤，特别是脂肪含量丰富的长管状骨骨折。临床表现以意识障碍，淤斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征[2]。如果早期诊断，处理得当，可以降低病残率和死亡率。因此，护士要严密观察生命体征、意识及血氧饱和度。

3.3.2 防止感染：感染也是骨科内固定手术不可忽视的问题，它可决定手术的成败。因此对开放性骨折应彻底清创，行髓内钉等固定者，要合理有效使用抗生素，严格抗感染治疗，避免手术失败。

3.3.3 预防褥疮：由于患者较长时期卧床，自主活动受限，故要做好皮肤护理，铺气垫床，定时翻身，按摩受压部位。保持床铺清洁、干净、无杂屑。

3.3.4 预防肺部感染：卧床期间由于重力关系，膈肌活动受限，痰不易排出，易发生坠积性肺炎。故护士要协助患者咳嗽排痰，定时叩击胸背部，及时自气管切开处吸痰，若痰液粘稠不易吸出，可行雾化吸入。气管切处每日消毒更换敷料一次。

3.3.5 预防泌尿系感染：卧床期间，不能自行排尿或排尿不畅。故行留置尿管引流尿液，要实行定时开放。插、拔管时要严格无菌操作，保持会阴部清洁、干净。每日消毒尿道口2次，每2周更换一次导尿管。嘱患者多饮水。

3.4 功能锻炼 医护人员要指导患者及家属，按摩患肢肌肉， 以防废用性萎缩， 以后逐渐行关节屈伸运动，以防关节僵直。鼓励患者早期功能锻炼，要保持乐观情绪，加强营养，增强肌体抵抗力，保持睡眠，避免劳累、感冒，注意安全。

4 护理体会

患者原系健康中年女性,由于突然意外发生多发性骨折伴失血性休克,所以表现为极度恐惧、惊慌,因此我们在给于患娴熟的抢救护理技术外,重视患者的不良情绪,给予安慰解释工作。并且做好家属的安抚工作,取得患者及家属的信任,使其积极配合各项治疗护理工作。患者病程长病情复杂,疾病及康复知识缺乏,在进行健康宣教时,需要护士掌握多方面的知识,与患者多交流沟通,对护士也是个学习的过程。长期卧床患者容易发生各种并发症,通过我们认真细致的护理,患者未发生压疮、坠积性肺炎等并发症。因此危急重患者的护理需要我们护理人员付出更多的精力,也需要我们有全科的护理知识,掌握患者的病情动态,给予合理有效的护理,充分发挥“三分治疗,七分护理”的作用。

[1]刘志容,莫丽君.不稳定型骨盆骨折的临床特点与护理对策[J].中国实用护理杂志,2005,21（5）:40-41.

[2]蔡春琴．胫骨骨折交锁髓内钉固定术后的护理36例[J]．中国实用护理杂志，2005，21（4A）:6-7．