张文聪

（广东省茂名市石化医院骨外科，广东茂名 252000）

痛风性关节炎为尿酸盐结晶在关节内、外沉积所致的一种炎症性关节疾病[1]。保守治疗适用于大部分患者，但对非典型表现和持续产生关节破坏的患者，常规诊断治疗还是存在一定的局限性。通过对大量关节镜检查结果的回顾性研究，发现痛风性关节炎在关节镜下有典型表现，一些对药物治疗效果不确切的患者，通过关节镜手术可明显缓解症状，同时配合药物治疗可取得理想的治疗效果[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月-2009年1月，通过关节镜检查确诊痛风性关节炎患者65例，男51例、女14例，年龄21-68岁；最后一次发病到确诊时间2-15d，平均7.2 d；均为单侧手术，膝47例，踝18例。①54例因踝、膝关节单次或反复肿痛入院。43例术前关节穿刺液提示白细胞+-++，术前血尿酸52例增高、2例在正常范围，MRI检查显示部分患者出现关节积液、半月板信号不均匀和软骨局灶性信号异常等。术前血常规和X线平片无特殊改变，术前诊断“滑膜炎”，病变性质不明，不能排除结核、化脓性感染、类风湿或组织退变等病因，因此行关节镜手术探查明确诊断。②4例因膝关节外伤后疼痛来院检查。查体关节腔积血，MRI提示半月板损伤或髌腱部分断裂等，术前血尿酸轻微升高，在关节镜手术探查时，除诊断相应损伤外，同时发现痛风性关节炎。③另有7例术前确诊痛风性关节炎，经正规内科保守治疗后，局部症状仍反复发作，MRI监测骨与软骨缺损范围有扩大征象，于是行关节镜下手术治疗。

1.2 手术方法 选用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉，常规消毒铺单。患肢驱血后常规用大腿止血带，压力为280-300mmHg，首次使用时间不超过90min。首先按标准探查切口置通道管，留最初的关节液送检验科常规检验，拟查尿酸盐结晶的样本需用乙醇固定。置入注水管后，探查关节腔，对镜下诊断为痛风性关节炎的行滑膜病检术，然后进行关节清理术，切除增生和有晶体沉积的滑膜组织，同时清除沉积在关节内其它结构表面的白色物质等。对术前即考虑慢性期痛风性关节炎的患者，要彻底清除关节内的痛风石，修整退变的组织，对残留的软骨与骨缺损还要进行相应的治疗，如软骨缺损微骨折术、骨缺损植骨术等。术中冲洗液为碱性生理盐水（生理盐水5000ml+5%碳酸氢钠250ml）。术后加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规静脉应用有效抗生素1d。麻醉消失后，即开始进行直腿抬高训练，鼓励早期功能锻炼，从直腿抬高、股四头肌静力性收缩和足趾活动开始，逐渐加强力量与频次；术后3d开始患侧膝关节或者患侧踝关节的屈曲锻炼。关节腔负压引流装置于术后24-48h拔出。进行了骨或软骨缺损治疗的患者，需在术后6周开始部分负重锻炼。继续针对痛风的内科治疗，口服痛风利仙（降低血尿酸）、西乐葆和丙磺舒或碳酸氢钠（增加血尿酸从尿中的排泄），避免饮酒、食动物内脏和豆制品等。

2 结果

65例患者在关节镜下初步诊断痛风性关节炎，关节镜下表现为：白色针状结晶沉积在滑膜上，具有一定的折光性，更典型的表现为白色絮状或小团块状物质沉积在软骨、滑膜和其它关节内结构的表面，同时还存在滑膜组织的非特异性增生。其中61例的样本在显微镜下观察到具有折光性的结晶而确诊，另外4例根据关节镜下表现、关节液常规检查和滑膜病理检查排除其它病变。

所有患者术后随访6-15个月，症状均明显缓解，切口甲级愈合。仅2例出现短暂复发，其中1例在术后7个月复发，1例在术后13个月复发，但疼痛的程度和发作频率明显低于术前。部分患者的MRI随访提示骨与软骨破坏未继续扩大。

3 讨论

痛风是一种嘌呤代谢障碍引起的全身性疾病，痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积于关节内而诱发的炎症反应，发病率较高，发作时患处疼痛较为剧烈，晚期可致肢体残疾[3]。痛风症状一般出现在中年后，男性多于女性，多见于第1跖趾关节，在膝、踝等大关节为首发病症时并不多见。临床表现主要为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积在关节内引起红、肿、疼痛等症状，晚期可导致骨和关节的破坏以及关节的畸形、强直，同时可伴随泌尿系统结石等表现。如果患者喜食动物内脏，并常出现第1跖趾关节的红、肿、痛，配合可能出现的高尿酸血症和痛风石，不难做出诊断。但许多患者的症状并不十分典型，如以膝、踝关节疼痛为主，检查血尿酸为正常，可能会造成漏诊[4]。患者营养状况好，以间歇性大关节疼痛为主要症状，特点是发作时疼痛难忍，间歇时无任何表现，此时要高度怀疑痛风性关节炎[5]。

随着关节镜手术的逐渐成熟和广泛开展，为准确的早期诊断痛风性关节炎创造了条件。本组病例中，滑膜组织的轻度充血和增生为非特异性表现。具有诊断意义的表现是：早期可以观察到滑膜组织上小颗粒状的晶体沉积；随后可见大量白色絮状或团块状结晶散在沉积于滑膜、软骨表面和半月板等其它关节内结构表面；晚期可出现较局限的软骨和骨缺损，通常可在该区域观察到沉积的痛风石。术中将这些白色物质取出后用乙醇固定，显微镜下可以进一步确认为针状晶体；另外，同时取出滑膜组织病检，利于鉴别诊断。而其它一些常见关节疾病有不同的关节镜下表现，如化脓性关节炎在早期表现为非常明显的滑膜充血水肿，随后出现大量的白色纤维蛋白带，晚期出现大量的软骨剥脱、漂浮和骨质裸露等。本组依靠关节镜鉴别诊断的病例，术后均证实为痛风性关节炎，其中包括2例血尿酸正常的患者，这充分说明关节镜探查术对大关节首发痛风时有重要诊断价值。这些痛风性关节炎在诊断时，尚未出现关节明显的畸形和严重的功能障碍，经关节镜清理术后，症状很快缓解，术后坚持内科治疗，取得了理想的近期疗效[6]。当然，关节镜手术毕竟是有创手术，而且仅对手术探查关节有意义，因此关节镜探查术仅适用于临床诊断不明的关节炎。

关节镜手术是目前微创外科的代表，本组手术切口均为甲级愈合，能直接提供良好的关节内视野，准确了解关节内各种结构的病变程度，并进行相应的处理。如修整破损的半月板组织、对破坏的软骨组织进行成形术，有效清除大量炎性滑膜和尿酸盐结晶，整个手术切口小、时间短、感染率低、并发症少，因此对此类诊断不明确的患者可积极进行关节镜手术。

但对于痛风性关节炎，关节镜手术仅仅是一种局部治疗方法，可明显减轻尿酸盐结晶对关节的破坏，而不能改善嘌呤代谢的异常，不能代替饮食和药物治疗，因此对痛风性关节炎，应采用关节镜局部治疗和系统内科治疗相结合的方法，只有这样才能真正获得较好的疗效。

[1]孙瑛.实用关节炎诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2002.399-409.

[2]曾凡营，张勇，孟凌志，等.关节镜手术治疗膝关节痛风性关节炎[J].临床骨科杂志，2008，11（2）：135-136.

[3]Kobayashi K,Deie M,Okuhara A,et al. Tophaceousgout in the bipartite patella with intraosseous and intraarticular lesions:a case report[J].J Orthop Surg （Hong Kong）,2005,13（2）: 199-202.

[4]何智勇，刘康，曾毅军，等.应用关节镜清理术治疗膝关节痛风性关节炎（附15例报告）[J].中国医师杂志，2008，10（6）：31-32.

[5]Yu KH.Intraarticular tophi in ajoint without a previous gouty attack[J]. J Rheumatol, 2003, 30（8）: 1868-1870.

[6]张羽飞，许春利，王福生，等.关节镜在诊治急性踝关节痛风性关节炎中的应用[J].中国内镜杂志，2006，12（2）：133-134.