关永良 广东省云浮市人民医院 （527300）

冯立人 王孟东 东南大学附属中大医院耳鼻咽喉科（210009）

Ⅲ型鼓室成形术乳突填塞与外耳道后壁重建

关永良 广东省云浮市人民医院 （527300）

冯立人 王孟东 东南大学附属中大医院耳鼻咽喉科（210009）

目的 探讨鼓室成形术治疗慢性中耳炎的方法及疗效。方法 对44例(46耳)慢性中耳炎患者施行开放式乳突根治术加Ⅲ型鼓室成形术，术中用乳突骨皮质及肌骨膜瓣填塞乳突腔并重建外耳道后壁。结果 总干耳率92.3%,术后听力有所提高者(≥10dB)占84.1% ,听力明显提高者（≥20dB）占56.8%。结论 正确选择手术适应证、获得一功能良好的咽鼓管、形成位置恰当的外耳道后壁及鼓膜－镫骨的可靠连接，是获得良好疗效的关键。

中西医结合耳鼻喉科学；鼓室成形术；乳突根治术外耳道

随着耳显微外科的广泛开展，患者行一期乳突根治加鼓室成形术在获得干耳、提高听力方面的疗效是确切可靠的。我科自2000年4月至2005年10月对58例患者行一期改良乳突根治加鼓室成形术Ⅲ型，其中随访时间＞2年的有44例患者(46耳)，分析总结临床资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 44例中，男性25例，女性19例；年龄（48.3±7.5）岁（16～75岁）。病史7个月至35年。术前检查包括鼓室滴药法或Valsalva法明确咽鼓管通畅情况、纯音测听、颞骨高分辨螺旋CT。按中耳炎的分类和分型分为：慢性化脓性中耳炎23例，胆脂瘤中耳炎21例；所有病例均有耳流脓及听力下降表现，其中传导性聋31例，混合性聋13例。

1.2 手术方法 全部病例施行一期改良乳突根治术（开放式）加鼓室成形术。在强化局麻或气管插管静脉复合麻醉下，首先取颞肌筋膜备用，随后作耳内或耳后切口，即行乳突轮廓化。在6～8倍显微镜下切除外耳道后壁，显示面神经嵴、外半规管隆突、鼓室及乳突天盖、窦脑膜角，取出残余砧骨，剪除锤骨头，彻底清除病变后用腰麻导管探查咽鼓管是否通畅，园窗上功能是否正常，修剪残余鼓膜形成新鲜移植床，将手术前预先留置的弧形乳突骨皮质固定于面神经嵴上以重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁内段，保证鼓室深度，多余的骨粉填入上鼓室、鼓窦、鼓窦入口，窦脑膜角及乳突腔，把乳突肌骨膜瓣翻转贴压于外耳道位置以缩小乳突腔，残余鼓膜缘及内面做血管床，颞肌筋膜内植法修补鼓膜（后上方靠接于乳突肌骨膜瓣），鼓室内壁放置明胶海绵，大部分病例不需行耳甲腔扩大成形，仅5例因乳突腔较大而需行耳甲腔扩大成形。

1.3 手术发现 21例胆脂瘤中耳炎表现为鼓窦、鼓窦入口、上鼓室. 部分或全部 乳突大胆脂瘤，或局限在上鼓室、鼓前峡、鼓后峡的小胆脂瘤。锤骨、砧骨受不同程度破坏，镫骨结构基本完整，外半规管瘘3例，乳突天盖破坏4例，乙状窦前壁破坏2例，面神经水平段、锥曲段裸露3例。23例慢性中耳炎表现为鼓窦、鼓窦入口、上鼓室、中下后鼓室程度不等肉芽组织增生，与听骨链包裹成团，致使鼓室隔的引流通畅受阻；并见锤骨、砧骨不同程度破坏，镫骨结构基本完整，镫骨底板尚可活动；4例鼓室及镫骨周围见硬化灶，清除病灶后恢复镫骨活动；面神经锥曲段裸露4例，半规管瘘1例，乙状窦前壁破坏1例。所有病例术中均用硬膜外导管探查咽鼓管通畅与否。部分病例有阻力，置管,术后2周从鼻咽部拔除。

2 结果

术后5例出现短暂性面瘫(＜3d)，3例出现暂时性眩晕（＜2d），无耳鸣等并发症。41例术后干耳时间（10.7 ±0.8）周（6～13周）；术后部分病例术腔出现肉芽及流液，予以局部搔刮，喷氯霉素粉或涂硝酸银，3例发生移植鼓膜小穿孔，反复少量溢液，未获干耳。术后半年复查纯音测听，并比较术前后气骨导差的变化，结果：平均缩减0～10dB7例，10～20 dB 12例，20～30 dB21例，30 dB以上4例。术后听力有所提高者(≥10dB)为37例, 占84.1% ,听力明显提高者（≥20dB）为25例，占56.8%。骨导听力下降皆 ＜5dB。术后修补鼓膜完整（41例），活动性随时间推移渐好，术腔不致过分宽大，少量薄痂皮。无胆脂瘤复发。

3 讨论

鼓室成形主要是通过重建鼓室的变压机构而提高听力。慢性中耳炎及胆脂瘤性中耳炎的鼓室成形术就外耳道后壁保留与否可分为开放式与完壁式二类。完壁式因保留外耳道后壁，窥视和处理鼓窦入口、上鼓室、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶比较困难，实际上用于鼓室比较健康的松弛部内陷性胆脂瘤。本式的舍取在很大程度上取决于术者的经验和技术娴熟程度。而开放式鼓室成形术因乳突切开后去处外耳道后壁，让乳突同外耳道相通，充分显示面神经鼓室段、锥段及乳突段，使所有隐藏病灶，尤其是鼓窦入口、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶在镜下一览无遗。

由于开放式鼓室成形术所形成的鼓室较窄（扁），为防止重建之鼓膜与鼓岬相贴、粘连，可在面神经嵴上重建鼓室及外耳道的上、后壁，同时在加高镫骨（在镫骨头上“戴帽”）。术中尚需考虑两窗的活动性，因前庭窗上的镫骨底板固定或活动能力降低及蜗窗阻塞可使内耳淋巴液的振动能力及所需的两窗相位差降低甚至消失。因此，对镫骨周围硬化灶须以清除以恢复镫骨活动性。咽鼓管功能亦不可忽视，否则难以形成一含气鼓室。术中所见咽鼓管口正常者11例，膜性封闭14例，息肉或肥厚水肿黏膜阻塞者19例。术中予以处理使其通畅，注意尽量减少咽鼓管黏膜的损伤。

利用自体乳突骨皮质粉和肌骨膜瓣重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁并填塞乳突腔，可给鼓膜提供较好的附着壁，并获得一接近正常形态的外耳道，术后结痂很少。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:30.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.119

1672-2779（2010）-10-0138-021

2010-03-18）