郝 敏

山东省东营市胜利石油管理局胜利医院普外科(257055)

腹腔镜技术是20世纪80年代末兴起的一项新技术，由于腹腔镜技术具有简便、微创、患者易接受等特点，使得近年来被广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇产科、胸科等各个领域。腹腔镜技术是通过穿刺腹腔放人一个或几个套管，然后经套管放入腹腔镜和治疗器械而进行诊断和治疗腹腔、盆腔及腹膜后疾患的一种新技术。这种方法较开放手术有损伤小，并发症少、术后恢复快等优点。目前腹腔镜技术在外科手术中应用广泛如阑尾切除术、胃十二指肠溃疡手术、疝修补术、结肠切除术、胆管手术、肾上腺切除术、脾切除术等。下面对当前腹腔镜技术在外科手术应用的最新进展分别作出相关阐述。

1 胃十二指肠溃疡腹腔镜手术

目前，腹腔镜下的胃十二指肠手术已有20余种[1]，可以这么说，开放法胃十二指肠手术几乎均可在腹腔镜下完成，但在技术上比较成熟的只有胃十二指肠穿孔修补术，胃肠造瘘术，治疗反流性食管炎的手术，其他手术方法虽有文献报倒，但例数较少，经验有限[2]。胃十二指肠穿孔修补术中一般先行腹腔镜探查，进行腹腔内冲洗，找到溃疡穿孔部位。常用的溃疡修补方法[3]有:①单纯缝合修补，方法同开放法手术；②缝合加大网膜覆盖，方法同开放法手术；③纤维蛋白胶填塞，先将明胶海绵制成圆锥形，塞入穿孔一端较小，另一端较大，明胶海绵填塞后，通过导管将预先加过热的纤维蛋白胶注射在海绵的周围以固定，再拉上一片大网膜盖在穿孔的部位，国内也有应用该方法取得良好效果的报道；④圆韧带填塞，将圆韧带制成带血管蒂的组织瓣，塞进穿孔进行修补。有报道[4]，应用腹腔镜对23例消化性溃疡穿孔(十二指肠穿孔17例，胃窦部前壁穿孔5例，胃体部小弯侧穿孔1例)行穿孔修补、腹腔引流术。结果为手术均获成功，无手术并发症。3个月后胃镜复查，13例使用丝线者均有缝线外露，10例使用可吸收外科缝线者无缝线外露。随访6～27个月，平均18个月，3例十二指肠球部穿孔者仍有轻度暖气、反酸，余无明显症状，无再穿孔。临床结果表明，腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术安全可靠，术后继续正规内科治疗，效果满意。

2 脾切除术

腹腔镜脾切除术为腹腔镜外科手术中的高难度手术之—，它需要术者既具备丰富的开腹脾切除手术经验，同时还需具备熟练的腹腔镜操作技术，综合国内外的文献报道，腔镜脾切除术的适应证包括[5]:①由于脾功能亢进引起的疾病:如继发于血液透析的脾肿大、有症状的脾功能亢进、脾静脉血栓形成、脾肉瘤样疾病、结节病等。②基本的脾脏疾病:如脾的良性肿瘤、脾包虫囊肿、脾囊肿、脾梗死(有症状的)、脾脓肿、遗传性红细胞增多症、血栓引起的血小板性紫癜等。③病因不明的脾肿块的患者，行诊断性脾切除术。有利于临床治疗方法的选择。④外伤性脾破裂:1981年Shrifers等报道[6]脾外伤占钝性腹部外伤的20%～40%，国内统计为6.7%，采用腹腔镜外科技术作为脾外伤的一种诊疗手段，往往得到事半功倍的效果，在此应强调的是，应在患者生命体征平稳或经过短期抗休克治疗血压基本恢复后进行。

3 阑尾切除术

尽管早在1977年，德国Kurt Semm教授已为患者施行了世界上第1例经腹腔镜下阑尾切除术，但是当前对腹腔镜阑尾切除术仍有争议，腹腔镜阑尾切除术开展比开腹切除术少的多。因为腹腔镜手术要作3～4个穿刺点，而剖腹手术的栅状切口可以很小，使用的器械也很小巧。那么，是不是腹腔镜阑尾切除术就没有任何使用价值了呢？其实，腹腔镜阑尾切除术比开腹手术更安全、可靠、创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快、较少腹腔粘连机会、住院时间短、感染率低。且在行阑尾切除的同时可全方位探察腹腔及阑尾周围情况，必要时可同时行不同部位的两个病灶切除。对于腹腔镜下阑尾切除术的通常需要满足以下要求:首先外科医师要具备剖腹阑尾切除术的熟练技术，另外要具有一定水平的腹腔镜技术，经过显微外科手术的训练，最后患者的阑尾位置要便于操作。尽管腹腔镜阑尾切除术并发症较少，但仍存在失误危险，有刺入时损伤髂动脉、髂外动脉、卵巢血管的可能，有人报道[7]有并发出血、脓肿形成、残株炎、粘连性肠梗阻、切口感染等并发症可能。也有单极电凝器烧伤盲肠，后果是坏死和腹膜炎的报道[8]。主要的预防措施为彻底止血、冲洗，阑尾残端勿留过长、尽量少干扰周围肠管、勿污染切口。腹腔镜置入器械是造成损伤的关键。摒弃锋利套管针，改用钝管针在直视下插入。不用单极电凝器最安全。主要治疗措施按一般外科处理方法进行。

4 疝修补术

腹腔镜疝修补术的方法很多，目前较常见的有:①腹膜内铺网法，②腹膜外腹膜前铺平法，③经腹腔腹膜前固定修补法。就目前文献资料[9]看，方法①易引起肠粘连，方法②需要特殊器械配合。方法③术后并发症发生率及术后复发率较低。术后复发率的高低是行腹腔镜疝修补术产生争议的关键。该手术开展早期，复发率稍高[10]。预防复发的关键如下:①充分解剖腹股沟直、斜疝间隙，同时Mesh必须足够大。早期，腹股沟间隙游离的范围往往较小，如腹股沟斜疝仅游离内环大小，Mesh也只有5cm×30cm。目前大多数外科医师已相信解剖范围及Mesh均必须足够大，有效解剖应以能充分显露耻骨结节、耻骨梳韧带，腹股沟韧带以及联合肌腱为标志，Mesh通常需要约12cm×10cm。这样做虽然有因过多分离而增加术后疼痛、血肿形成和神经损伤的可能，但临床实践[11]证明能有效减少复发。

5 结肠切除术

近年来的实践表明，腹腔镜结肠切除术在技术上是切实可行的。常用的手术方法包括全结肠切除、回直肠吻合术(IRA)；直肠结肠全切除、永久性回肠造口(TCR)；全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术(IAA)；主结肠切除、直肠黏膜剥脱加回肠贮袋一肛管吻合术(IPAA)等。腹腔镜能帮助实施大多数患者结肠癌的切除，即在腹腔镜的帮助下，游离被切除的结肠部分，沿着结肠系膜结扎血管蒂，完成结肠切除和吻合后，把结肠的余下部分送回腹腔，并关闭腹前壁切口。重建气腹，借助于腹腔镜检查有无出血点，关闭横结肠的系膜裂孔，最后用温盐水冲洗腹腔。当前借助于腹腔镜完成结肠癌的切除是一项比较新的技术，这项技术正处在发展中，其结果还没有定论。为此，腹腔镜手术切除结肠癌还必须依靠有经验的外科医师来实施。进行结肠癌手术应由在结肠外科有大量实践经验并经过专门训练的腹腔镜外科医师实施，在手术的实施过程中，如果出现什么困难和突发情况，应具备将腹腔镜手术立即转换为开腹手术的心理准备。

6 胆囊切除术

自从1987年法国的Mouret医师在进行妇科腹腔镜手术的同时成功地完成了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜手术就在肝胆外科领域被广泛的使用开来。在肝胆外科手术领域应用最广的当属胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术的禁忌症和适应症取决于患者的全身和局部条件，还取决于术者的外壳临床经验和腹腔镜操作技术。一般而言[12]，只要术中能分离和解剖Calot三角而不损伤胆总管，大多数胆囊结石患者都能通过腹腔镜方式切除胆囊。一般具备以下条件之一者均可施行腹腔镜下胆囊切除术[13]:①有症状的慢性胆囊炎、胆石症应首选腹腔镜胆囊切除术；②急性胆囊炎发作、非结石性急性胆囊炎应尽可能在72h内开展腹腔镜胆囊切除术；③无症状胆石症合并糖尿病思者、接受免疫抑制治疗、巨大结石(＞2cm)者；④多发性结石患者、胆囊癌高危人群等。腹腔镜胆囊切除术一般在全麻下进行，术后患者应在麻醉苏醒室密切观察，数小时后即可下床活动，并可开始恢复流质饮食。患者在24～48h应密切观察有否出血、胆漏、胆管损伤或其他并发症。如有必要还可以进行相关的辅助检查如B超、CT、内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)等。

7 总 结

腹腔镜技术在外科手术中的应用是相当广泛的，临床上不仅用于手术治疗，还可用于腹腔镜检查。由于腹腔镜技术具有微创、患者容易接受的优点，使得其在外科诊断和治疗领域都广受患者欢迎。虽然腹腔镜手术与传统手术比较具有更多的方便性、微创性、美观性等许多优点，但腹腔镜手术并不是完美无缺的。从腹壁切口来说，它虽然具有微创的优点，但就腹腔内手术范围及其形成的创伤与传统手术相比，基本上是一致的。此外，腹腔镜手术只能提供有限的视野，手术中脏器的显露是有限的。医师的视感觉是二维的(不是三维或立体的)，操作方向也是相反的，因此，要完成一些复杂的技术操作也是比较困难的。再者，腹腔镜手术虽然能够有效降低传统手术并发症的发生率，但其还有一些独有的并发症，如腹壁穿孔时可引起腹腔脏器损伤等。因此，对于腹腔镜技术的合理应用还要根据患者耐受性、医师技术水平、医院医疗设备等三方面综合考虑，以确定最佳的手术方式进行治疗。

[1]Gaur DD.Laparosoopic operative retroperitoneoem[J].Gen Surg,2009,18(1):73.

[2]王宇光.腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用[J].中国医疗前沿,2009,15(22):214-215.

[3]施书强,张乐超.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的比较[J].浙江创伤外科,2010,9(2):246-247.

[4]钟先荣,孔勇.腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术后腹腔粘连的临床评估[J].实用医学杂志,2009,25(21):415.

[5]范莹,吴硕东.腹腔镜脾切除术的临床应用体会[J].生物医学工程与临床,2010,14(1):47-48.

[6]倪开元,徐鲲杰.腹腔镜脾切除术在创伤性脾破裂中的应用[J].浙江创伤外科,2009,15(6):121-122.

[7]任培土,沈志宏.腹腔镜阑尾切除术的适应证探讨[J].腹腔镜外科杂,2010,8(2):314-315.

[8]范亚洲,高洁.腹腔镜阑尾切除术的临床疗效分析[J].中国社区医师:综合版,2010,5(6):38-40.

[9]刘德伟,吴礼武.腹腔镜腹股沟疝修补术术后并发症的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,8(12):47.

[10]杜秀云,克力木.腹腔镜下食管裂孔疝修补术的手术配合[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2009,16(4):21-22.

[11]康骅.腹股沟疝诊断和治疗中值得关注的几个方面[J].山东医药,2010,50(4):19-21.

[12]卫利民,刘现立.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56例[J].陕西医学杂志,2010,8(2):126-127.

[13]马永,曹红勇.腹腔镜胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍的治疗[J].现代中西医结合杂志,2010,16(7):91.