伍崇敏 潘光明 李福年

1 吉林省敦化市中医院普外科(133700)

2 吉林省吉林市中心医院(132000)

3 吉林省敦化市大石头镇医院(133700)

胃癌是我国病死率最高的恶性肿瘤之一。术后复发是造成死亡的主要原因之一。因此，对胃癌术后复发病例的积极治疗显得尤为重要[1]。本文对敦化市中医院1997至2009年胃癌术后复发而行再次手术治疗的27例患者进行了总结分析，探讨胃癌术后再手术的可行性，复发原因及手术方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者27例，男17例，女10例，年龄33～71岁，平均年龄52岁。首次手术情况:根治性手术13例，姑息性手术5例，单纯切除9例，所有病例术后病理证实为腺癌，术后复发时间4～48个月，平均13.4个月。主要表现为恶心、呕吐、上腹不适及腹痛等。第一次手术方式BⅠ式13例，BⅡ式14例，上消化道钡透示吻合口狭窄，黏膜增粗，紊乱，或腔内充盈缺损。胃镜检查示吻合口周围有新生物或吻合口梗阻，胃镜活检，病理证实为胃腺癌复发。第二次手术病例中，术前病理检查阳性21例，另6例术后病理证实。

1.2 再手术情况

6例开腹探查发现广泛转移而行姑息性手术。21例行根治术切除，手术切除率77.78%，BⅠ式10例(其中5例行残胃切除+胰十二指肠切除，5例行残胃+胰腺楔形切除)，BⅡ式11例(残胃切除+横结肠区段切除5例，行残胃+脾及胰尾及横结肠区段切除6例)。

2 结 果

本组失访2例(按术后1年内死亡计算)，术后生存5年以上2例，3年以上6例，1年以上9例，1年内死亡4例，单纯探查6例(行姑息性手术)，分别于1～6个月内死亡。

3 讨 论

3.1 复发因素

50%的胃癌切除患者于术后5年内死亡，死亡原因大多是原胃癌复发[2,3]。切端癌复发与肿瘤本身的病理特点、手术切端距离、手术操作是否规范、良好的手术野暴露等有关[4]。高位癌单纯经腹手术难度大，术后并发症也较多；胃体部浸润型癌，采用保留胃底的手术，则易导致上切缘复发；侵及幽门及十二指肠的胃窦部病变，为保证十二指肠的血供，勉强行胃十二指肠吻合而造成下缘病灶切除不净，局部淋巴结清除不彻底等都为复发的主要原因。复发胃内可有多个原发病灶[5]。另外一些病例术前未行胃镜检查及胃镜取活检检查，可能误诊为溃疡、息肉等病变而未作根治性切除，这也是造成胃癌再发的因素[6]。

3.2 复发形式及部位

胃癌复发的形式很多如残胃复发、局部(手术野)复发、腹膜转移、肝转移、肝以外的血行转移、淋巴结转移、复合性复发、肿瘤标志物值升高，怀疑复发等。为了方便临床上简单分为3种:①残胃局部复发；②腹膜转移；③血源性转移[7,8]。

复发的部位很多，主要为上腹部的脏器如胰腺、十二指肠、肝脏等。在本组中，有18例侵及胰腺，横结肠结肠及其系膜，其中3例引起肠梗阻，乙状结肠、小肠腹腔种植转移各1例，所有病例均为术后病理证实。且以相邻器官浸润为主要特点。其原因可能是由于第一次胃切除后使胃及胃周围的淋巴管断裂，然后再生形成吻合及侧支淋巴管的形成，形成了异常淋巴流等的原因。残胃癌的异常淋巴流向主要流向以下两个方面:第一个方向为沿原来胃左动脉，胃后动脉及脾动脉的方向。第二个方向为沿胃吻和的十二指肠及空肠的淋巴流的方向。还有的作者将复发胃癌的淋巴结按BⅠ式、BⅡ式重建残胃癌的淋巴结分组，其中BⅠ式的将1、2、3、4组淋巴结为第一站，第二站为第12、13组淋巴结，BⅡ式以吻合部位空肠系膜内淋巴结为第一站，第二站为吻合部位空肠动脉起始部淋巴结，也就是原来的第14组及15组[9,10]。

3.3 再手术的适应证

关于适应证的问题，我们主要考虑以下3个方面:①一般情况尚可，患者的心肺功能尚能耐受手术，这是基本条件；②凡经钡透，CT、胃镜等检查证实为吻合口复发，即使已经浸及邻近脏器，但仍考虑有切除可能者；③未发现多发转移病灶，即无远处转移的。关于切除范围我们认为:如果第一次是BⅠ术式的，除了切除受侵犯毗邻脏器外，还更应对第1、3、5、6、12、13、14、15组淋巴结的彻底清扫。如果第一次为BⅡ术式，应切除与胃吻合的4～5cm以上空肠及受侵脏器。空肠系膜淋巴结及供应相应空肠动脉根部淋巴结及15组淋巴结的清扫亦尤为重要。本组21例手术切除者中，生存5年以上2例，3年以上6例，1年以上9例。因此可见扩大根治术治疗复发性胃癌的一个合理有效的方法。

胃癌切除术后再次出现上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐，尤其是患者出现呕血、黑便、消瘦明显的首先要考虑到有无残胃等其他部位的复发癌，及时进行胃镜、X线胃肠钡透、肿瘤标记物等检查。尽早诊断出术后复发病例，准确把握再次手术治疗的机会。为患者提高生存质量和生存期。

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