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老年消化性溃疡临床诊断和治疗分析

2010-08-15伍运生陈出新

中国医药指南 2010年20期
关键词:消化性穿孔胃溃疡

伍运生 陈出新 张 嘉

深圳市盐田人民医院内科(518081)

消化性溃疡是老年人的常见疾病,随着社会的发展,人口老年化越趋明显。老年消化性溃疡的发病率也逐渐增加。而在老年消化性溃疡疾病中,老年人胃溃疡的发病率明显高于十二指肠溃疡,约为十二指肠溃疡的7倍,胃小弯溃疡随年龄的增长而增加,80岁以后有30%以上溃疡发生在贲门,而目前胃大弯溃疡被认为是一种老年病[1]。本文就深圳市盐田人民医院自2006年1月至2009年12月收治的老年性消化性溃疡患者68例对其临床诊断和治疗方法做出回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者68例,男性43例,女性25例,年龄在60~81岁,平均年龄为69.8岁,病程为48d~14年,平均病程为4.6年。68例消化性溃疡中,胃溃疡49例,十二指肠溃疡7例,复合溃疡12例。

1.2 临床诊断

1.2.1 临床症状

68例患者中,有腹部隐痛不适者46例,无明显疼痛者22例;空腹规律性疼痛者11例,饭后规律性疼痛者35例;有呕血或(和)便血症状者49例;有泛酸、嗳气症状者28例;出现头晕、发力等贫血表现者14例;胸闷者13例;食欲不佳者17例。其中以腹部疼痛为首发症状就诊者7例,以呕血、便血为首发症状就诊者23例。

1.2.2 体征

发作期上腹部有局限性压痛者37例,剑突下部位有压痛者11例,9~11胸椎旁骶棘肌处有压痛者7例。

1.2.3 仪器检查

X线钡餐检查显示胃部龛影者43例,显示十二指肠球部龛影者6例,所有病例最后均经胃镜下活组织检查确诊。

1.2.4 发病部位

68例中胃溃疡49例,其中溃疡部位在胃角者13例,胃体者19例,胃窦者7例,高位胃底贲门者10例;十二指肠溃疡7例中溃疡部位均在球部,其中单发溃疡3例,多发溃疡4例。

1.2.5 并发症

68例患者中并发上消化道出血者24例,并发幽门梗阻者7例,并发胃穿孔者6例,其中胃溃疡发生癌变者2例。

1.3 治疗方法

59例患者根据实际情况给予阿莫西林1.0g,2次/d,克拉霉素0.5g,2次/d,埃索美拉唑20mg,2次/d。其中埃索美拉唑清晨和夜间临睡前空腹服用,其余饭后服用,疗程为15d,连续治疗2个疗程。9例患者实施了手术治疗。治疗消化道溃疡疾病的同时注意治疗其并发症,防止并发症的加重等。

2 结 果

68例患者中痊愈或好转49例,其中43例为内科保守治疗,6例为手术治疗,总有效率为72.0%,1例因手术中大出血造成死亡。

3 讨 论

发生于60岁以上的消化性溃疡称为老年消化性溃疡,原因多为老年人的心血管功能减低、小动脉硬化、血流减慢、流量减少、血流灌注不足使黏膜细胞营养供应障碍、代谢产物以及胃酸对胃黏膜渗透防御功能降低等,老年人又常发生前列腺素E2、前列腺素F2降低,可致胃肠蠕动迟缓、排空障碍。细胞萎缩及修复能力减退,均能损害胃黏液-黏膜屏障而发生溃疡[2]。

老年消化性溃疡的好发部位,多发生胃溃疡,在胃溃疡中又多发生高位的溃疡,这与老年人的胃酸低下、黏膜防御功能低下以及胃内幽门腺上移、黏膜萎缩、炎症、肠化病变区上移相关。由于老年机体敏感性、反应性差、胃酸低下、其临床反酸、腹痛症状均不典型。仅少数患者出现典型症状,有些患者仅以并发症而就诊。另外,老年人合并疾病多,其他疾病常掩盖了溃疡病症状,而致临床漏诊。上消化道出血,为老年消化性溃疡的重要并发症,老年人常因伴心、肺、肾、肝疾病,其出血常不易停止。且因心功能低下易致休克,出现心率、血压及尿量变化常致使不能较准确反映失血量。全身情况恶化程度也常超过失血的直接影响。其预后明显差于非老年组。老年人由于机体反应差、腹肌薄弱,穿孔常可不伴有明显腹痛及腹肌紧张,症状体征与病情不呈比例,所以容易被忽略及延误病情。老年消化性溃疡诊断困难的原因在于其症状不典型,其临床表现有许多特点和青壮年的溃疡病不同。据国内外统计,有21%~35%的老年患者可无疼痛或症状不典型,即使有疼痛也失去正常的节律。食欲不振、恶心、呕吐、体质量减轻、贫血、便血等症状在老年溃疡病出现较多。以出血位首发症状者占13%,部分患者常因及发行贫血临床表现如心悸、头晕、胸闷、心律不齐、发力而就诊,体征多不明显,据统计,即使有穿孔也有约1/3的病例不出现明显的腹肌紧张,所以,在诊断中要特别小心,必要时辅以X线透视。巨大溃疡较多,胃溃疡在高位或胃体上部的较多,故需与胃癌相鉴别。并发症较多、较重,国内资料统计,并发大出血率占到老年消化性溃疡的20%~40%,慢性出血而黑便不为患者所注意时,容易延误诊断;并发穿孔占16%~28%,老年人溃疡穿孔的临床表现常常是仅有不明确的腹部中度压痛、肌紧张,此点与青壮年穿孔的剧烈腹痛及板状腹不同,因此严密的临床观察和腹部X线透视对可疑病例的确认十分重要。老年胃溃疡常常位于胃的近端,与青壮年相比,溃疡位置高,多见于胃体上部、胃底部,此点与随年龄性胃体-窦交接带上移有关,因此梗阻在老年消化性溃疡不多见,如出现梗阻则应考虑癌变的可能[3]。

据文献报道[4],60岁以上老年人胃溃疡病灶<10mm者为26.7%,11~20mm者为51.1%,>21mm者为22.2%.50~60岁>21mm的巨大溃疡高达35%。对于老年消化性溃疡的检查通常依靠X线和内镜检查作出诊断。X线钡餐检查显示胃或十二指肠球部龛影,可作出诊断。惟有一定的盲区。内镜对病灶显示和定位符合率较高,有确定诊断价值。对并发的糜烂性胃炎等也可同时作出诊断,也为治疗方案的选择提供依据。内镜下组织活检可以鉴别良性和恶性病变,服用抗胆碱剂的老年人,X线检查中的体位转换可能会引起低血压,操作中务必警惕。钡剂可引起便秘,检查后可大量饮水或服用轻泻剂。老年消化性溃疡并发幽门梗阻或龛影>25mm者,应注意与胃癌鉴别。腹腔有无游离气体作为胃与十二指肠溃疡穿孔的指征并不合适,因为约有1/4的患者没有游离气体。内镜检查时可选择对龛影部位最易观察的内镜种类。对胃体中上部病灶用侧视式内镜最适宜,容易正面观察,也利于准确活检。呕血、便血者行内镜检查对,可选用直视式内镜,有利于与食管静脉曲张作鉴别。电子内镜影像清晰、放大,可供多人同时观察,对明确止血部位和进行内镜止血有重要意义。用于出血患者的紧急内镜检查更为适宜。

对于老年消化性溃疡的治疗首先要进行积极的内科治疗,治疗方法与一般的消化性溃疡相同,可使用一般镇静剂、禁烟,老年人进食少,饮食不必严格限制,胆应给予高蛋白、易消化和富于营养的清淡饮食,避免进食引起腹胀的食物,止痛药物如阿司匹林、吲哚美辛等对消化性溃疡有害无益,应避免使用。老年人胃酸和胃蛋白酶的分泌功能减退,但胃黏膜防御功能减低时,虽少量的胃酸和胃蛋白酶也可以引起较重的胃黏膜损害,随着新的抗溃疡剂的出现,目前已经很少使用制酸剂和抗胆碱剂,在老年人也有同样的倾向。碱性药物对伴有肾功能不全的老年人很容易引起代谢性碱中毒,要慎用[5]。

由于老年的修复能力差,溃疡愈合较慢,所以疗程一般较长。此外,溃疡的复发率较高,一年的复发率多在50%以上,所以,不少人主张把老年作为溃疡复发的危险因素而主张在溃疡治愈后,特别是对有过并发症的患者,应长期采用维持治疗。对老年消化性溃疡发生穿孔并发症者,如患者条件许可,应尽快手术治疗,但手术病死率远较青壮年为高。对活动性出血者,除采取积极的支持疗法和药物治疗外,应根据病情、疗效、出血量和速度(动脉或静脉出血)等,决定是否手术治疗。由于老年出血患者的手术病死率可高达25%,近年来多主张先用积极的内科治疗,包括静脉注射奥美拉唑、口服或灌注凝血酶等,并可试行经胃镜注射药物或电凝等方法止血,内镜下止血需先做好用冰水喝药物清洁洗胃等准备,如内科止血的效果不好,也不要犹豫不决而贻误手术的时机,此外,本病在内科止血奏效后,也要注意再出血的可能。

[1] 李淑芝.90例老年消化性溃疡临床观察[J].中国实用医药,2010(3):130-131.

[2] 陈文智,杜国平,李国华.老年消化性溃疡的误漏诊分析[J].医学信息:上旬刊,2010,23(2):375-376.

[3] 葛步军,蔡同年.老年消化性溃疡穿孔的临床特点和诊疗体会[J].上海铁道大学学报,2009,20(11):55-57.

[4] 李微浩.57例老年消化性溃疡临床分析[J].中国老年保健医学,2009,7(5):67-68.

[5] 陆海英.老年消化性溃疡160例临床及内镜分析[J].右江民族医学院学报,2009,31(5):802-803.

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