李春荣

吉林省白城中心医院药剂科(137000)

根据《医院管理评价指南》药师有权利和义务对医院内临床合理用药进行监督、指导和评价，临床药师能从药动学、药效学的角度，结合患者的病情对医师的用药方案提出自己的见解和主张，充分体现了临床药师在医院药学服务中的作用，保证了白城中心医院在合理用药方面的准确性、有效性、安全性、经济性。

1 临床药师在抗菌药物的合理使用方面的作用

1.1 术前预防感染应用抗菌药物的疗程过长

预防用药一般不超过24h，个别情况可处长至48h[1]术前给药1次，手术超过6h的可重复给药一次[2]，但临床发现有的患者预防用药长达4～6d。长时间的应用，并不能降低切口的感染率，反而会增加抗菌药物的不良反应。

1.2 术前预防感染选用广谱抗生素

如乳腺纤维腺瘤的患者，选用头孢他啶等来预防切口感染，头孢他啶属三代广谱抗生素，以抗革兰阴性杆菌为主，而引起皮肤切口感染的主要致病菌是革兰阳性菌—金黄色葡萄球菌，故存在选用药物针对性不强，预防用药级别过高的不合理用药现象。经临床药师的及时发现与医师沟通，给予了及时纠正同时也减轻了患者的经济负担。

1.3 抗菌药物的给药时间和间隔时间

参与临床查房发现患者手术结束，才用抗菌药物以预防感染是不科学的。术前预防性应用抗菌药物应在术前30min或麻醉开始时给药，使切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中侵入切口细菌的有效浓度[2]。在抗菌药物的用药时间间隔方面存在不足，如β-内酰胺类等时间依赖性抗菌药物的给药关键是充分优化细菌暴露于药物的时间，血药浓度高于细菌MIC的时间应大于给药间隔的40%(青霉素类)至50%(头孢菌素类)，一般采取增加给药次数来达到这一目的，至少应每日2次给药；对于高MIC的时间依赖性抗菌药物应采取持续静脉给药的方法，每日一次给药只能使细菌处于一种亚致死状态，不但影响疗效，而且易导致细菌耐药。

2 临床药师在药物适应症方面的作用

如银杏达莫注射液具有扩张心血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆作用，适用于预防和治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、血栓栓塞性疾病，但忌与肝素、双香豆素抗凝药同时使用，否则易引起出血倾向。

3 临床药师在用药方法方面的作用

硝苯地平控释片口服时，必须整片吞服，若掰开后服用可影响其疗效；大部分降血糖药应在餐前服等；有些药物静脉输液时药物外漏，尤其是化疗药物及收缩血管的药物外漏后如未及时处理，就会引起组织坏死。如果临床药师在用药前做好此方面的指导工作，就会避免许多药害事故的发生。

4 临床药师在药物相互作用方面的作用

参与临床避免由于药物相互作用所引起的不良反应和配伍禁忌的发生。不但减轻了患者的病痛而且还增加了其战胜疾病的信心。如胃溃疡伴呕吐的患者，给予胶体果胶铋、莫沙必利等治疗。前者为胃动力药不宜与后者胃粘膜保护药合用，若配伍必然由于胃动力作用而减弱胃粘膜的保护作用进而影响疗效。另外，强心苷不宜与排钾利尿药或糖皮质激素合用，后两者均可促进钾排出，使血钾降低，增加心脏对强心苷的敏感性，易发生心律失常。

5 临床药师在监测方面的作用

发现不良反应时应及时督促医生填写不良反应报告，指出用药不合理之处，如注射用水溶性维生素(冻干型)在使用时，必须在用无电解质的葡萄糖加以溶解并在24h内用完，若用5%葡萄糖氯化钠时，应提醒医生，经更改签字后再发药。通知相关科室避免同样情况再次发生；对于新药和上市5年以上的药品使用时，应指导密切观察疗效及潜在ADR的发生如发现新的和罕见的药物不良反应，及时报告处理。所以临床药师在保证患者用药的安全和有效方面发挥了医师不可替代的作用。

6 临床药师在特殊患者用药方面的作用

特殊患者，如婴儿、儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女、肝病、肾病及中、晚期癌症患者等，临床药师在医师用药时能主动协助并指导哪些药物是禁用的；哪些是慎用的；哪些是调整剂量使用的，这样大大减轻了患者的病痛，使用药更加合理、安全和有效，从而增加了患者的依从性和对治疗的信心，利于患者早日康复。

综上所述，临床药师在医院药学服务中具有临床医师无法替代的作用和地位。临床药师对合理用药的指导、监督和评价是新时期临床药学的发展需求，但对临床药师的素质要求较高。在构效关系、药动学、药效学、药物相互作用等方面临床药师处于优势，且药师参与临床能够减少可防范的药物不良反应的发生率[3]。但在临床医学知识、疾病治疗等方面还需要不断学习和完善，只有这样，才能了解患者的综合情况[4]，以明确临床用药目的，承担起合理用药的责任；临床药师要不断更新药学知识，积极掌握药学专业知识的最新动态，才能在药学服务中充分发挥其在合理用药等方面的作用，使临床用药更加安全、有效、经济、合理。

[1]中国药典.临床用药须知[S].2000:320.

[2]戴自英,刘裕昆,汪复.实用抗菌药物学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1999:63.

[3]迟丹怡,王在猷,李虹影,等.药师在药物警戒中的作用[J].中国医院药学杂志,2005,25(1):72-73.

[4]朱刚直,何小爱.医学知识与药师的临床[J].中国医院药学杂志,2005,25(9):890-891.