林初军

陆丰市博美中心卫生院(516521)

鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石称之为复杂性肾结石。陆丰市博美中心卫生院在2006年7月至2009年6月采用经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)共治疗25例复杂性肾结石患者，取得良好的临床效果，现回顾分析其临床资料，探讨分析采用经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的可行性、安全性以及其临床疗效，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床一般资料

2006年7月至2009年6月陆丰市博美中心卫生院在采用经皮肾镜取石术治疗的25例复杂性肾结石患者，其中男性患者18例、女性患者7例；患者年龄16～76岁，平均年龄为(48.9±9.3)岁。25例复杂性肾结石患者的结石部位包括10例患者为左肾结石、12例患者为右肾结石、3例患者为双肾结石。25例复杂性肾结石患者的形状部位包括6例患者为多发肾结石、19例患者为鹿角形结石(其中3例患者为孤立性肾结石)。25例复杂性肾结石患者根据结石的成分包括17例患者为草酸钙和磷酸钙结石、6例患者为感染性结石、1例患者为胱氨酸结石、1例患者为尿酸结石。所有患者的主要临床表现均为患侧腰部疼痛或双侧腰部疼痛。本组所有患者术前均行血液常规检查、尿常规检查、多普勒超声检查、肾图检查、泌尿系X线摄影检查、静脉肾盂造影(ntravenous pyelography，IVP)或逆行肾盂造影检查(retrograde pyelography)等，了解复杂性肾结石的大小、形状、数目以及部位等，同时了解分肾功能情况、输尿管是否通畅、患肾有否积水、肾皮质的厚度等；部分患者行CT扫描，以根据复杂性肾结石的情况拟定穿刺的线路。静脉尿路造影术(intravenous urography，IVU)及B超检查提示:5例患者有肾或肾盏积水者、20例患者无肾或肾盏积水者；肾结石直径为2.45～8.65cm。

1.2 手术治疗的方法

本组患者均采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者均取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。在膀胱镜下经尿道置入输尿管导管(导管型号一般为F5或F6)至肾盂，连接注射器后备用。然后患者取俯卧位(腰部需要垫高)，取18G的PCNL穿刺针，在超声引导下通过肾后外侧经由肾实质进入集合系统。在证实穿刺成功后置入超硬引导导丝，然后使用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道，或使用套叠式金属扩张器依序扩张穿刺通道，使穿刺通道达12F，扩张穿刺通道时镜鞘外常规留置斑马导丝作为安全导丝。通道成功建立后置入硬性肾镜；利用气压弹道碎石系统或联合钬激光粉碎肾内结石，当粉碎的结石大小可通过肾镜外鞘内腔时，可通过液压灌注泵的高压脉冲水流将粉碎的碎石片冲出，冲出困难者可使用取石钳取出。在碎石完毕后逐次观察各肾盏及肾盂有无残余结石，如有残余结石一并予清除。取石结束后常规置管，输尿管内常规顺行留置D-J管、肾盂内常规留置F16硅胶引流管；常规行顺行造影，确认引流管位置良好及无明显造影剂外溢。术毕常规给予抗感染治疗及对症治疗。

2 结 果

25例患者中23例Ⅰ期手术成功，结石成功清除率92.0%；其中21例患者采用单通道完成手术。手术时间为40～150min，平均时间为(90.6±12.7)min；碎石取石时间15～90min，平均时间为(55.6±5.9)min；术后均未发生严重并发症。术后住院时间4～21d，平均住院时间为7.9d。本组所有患者在扩张皮肾通道时无明显出血以及周围脏器损伤等严重并发症发生。1例患者在术后出现高热，经抗感染治疗后体温恢复至正常，无其他严重术后并发症的发生。

3 讨 论

鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石称之为复杂性肾结石，复杂性肾结石包括有多发性结石、肾鹿角形结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、异位肾结石、海绵肾结石以及直径＞2.5cm的肾结石等[1]。复杂性肾结石的复杂性与结石的大小、成分、形状以及其在肾内的分布情况、肾脏功能情况、是否合并泌尿系感染等多种因素有关[2]。复杂性肾结石的治疗方法主要包括有期待疗法、体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、PNL与ESWL联合疗法、溶石治疗、经皮肾镜超声弹道碎石术[3]、逆行输尿管镜取石术以及开放手术或腹腔镜取石术等。复杂性肾结石的治疗目的主要为最大限度地降低结石的复发率和感染率、保持长期的无石率以及积极保护残存的肾功能等。

PNL技术在1976年由Femstrom和Johannson等于首先应用于临床治疗中，PNL技术是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下清除结石。2005年欧洲泌尿外科年会制定的泌尿系结石诊疗指南指出:肾结石直径≥2.0cm、完全或部分鹿角形结石均应首选PNL进行治疗。国内李逊等于1995年最早报道应用微创经皮肾镜取石治疗复杂性肾结石[4]。PNL技术最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部的肾脏集合系统。因为建立多个皮肾通道虽然可以提高结石清除率，但由于导致较多肾单位的破坏，降低了肾脏的储备功能。PNL时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率并降低并发症的发生率。Williams等[5]在2008年研究报道，使用单通道软性肾镜联合钬激光治疗复杂性肾结石的成功率可以超过90.0%，可在不降低无石率的情况下明显减少并发症的发生率。

PNL并发症的发生率与经皮肾通道的数目呈正相关，通道数量越多，则并发症的发生率越高；反之，通道数量越少，则并发症的发生率就越低。肾脏出血和损伤肾脏周围脏器是进行PNL时的主要并发症，此外，感染、败血症、肾周血肿、动静脉瘘等也是PNL时容易发生的并发症。PNL时采用肋上通道还可能引起气胸、胸腔积液等并发症的发生。复杂性肾结石常需要作肾上盏穿刺，穿刺位点通常为第10肋间或第11肋间，容易损伤肾脏周围脏器。孙颖浩等[6]于2004年研究报道，超声引导微创经皮肾镜碎石取石术能实时显示肾脏及周围脏器，可选择合适的穿刺位点，避免发生肾脏周围脏器的损伤。术前B超定位具有多种优点:清楚显示各个积水肾盏；利用彩色多普勒血管显像，可避开肾脏内及肾周大血管，减少大出血的发生机会；利用穿刺架测量皮肾距离，可做到精确定位。术中注意事项:扩张时如有一定阻力，做到“宁浅勿深”；B超定位穿刺建立工作通道，尽可能一次成功，避免反复穿刺。

PNL具有较高的结石清除率和相对安全性、微创性，PNL几乎可用于所有的复杂性肾结石的治疗，已成为目前治疗复杂性肾结石最重要的方法之一。以PNL为基础的腔内技术已成为治疗复杂性肾结石的基本手段，采用经皮肾镜碎石术处理复杂性肾结石具有疗效确切、安全可靠、结石清除率高、术后并发症发生率低、恢复快等优点，是一种值得推广应用的微创取石治疗方法。

[1]余秋健,杨登伦,林政,等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石(附42例报道)[J].安徽医药,2009,13(5): 532-533.

[2]Rassweiler J,Renner C,Eisenberger F.The management of complex renal stones [J].BJU Int,2000,86(8): 919-928.

[3]关卫民,刘晶,邹亚丹,等.48例复杂性肾结石应用经皮肾镜超声弹道碎石术临床观察[J].中国医药指南,2009,7(12): 172-173.

[4]段予民.经皮肾镜超声碎石清石术治疗复杂性肾结石56例[J].徐州医学院学报,2009,29(7): 468-469.

[5]Williams S,Leveillee R.Management of staghorn calculus: single puncture with judicious use of the flexible nephroscope [J].Curr Opin Urol,2008,18(2): 224-228.

[6]孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石[J].上海医学,2004,27(5):307-308.