王世清 高立冬 胡世雄 曾舸 刘富强 郭绶衡

狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患传染病，几乎100%死亡。湖南省是狂犬病的高发地区，狂犬病暴露者众多[1-3]。暴露后预防处置是暴露后预防狂犬病的惟一有效手段。为全面了解在狂犬病暴露后进行了预防处置但仍然发病死亡的情况，分析导致预防处置失败的影响因素，特选择2007～2009年报告的狂犬病暴露后预防处置失败病例进行综合分析，在今后的狂犬病防治中能有的放矢，为预防工作提供参考。

表1 101例预防失败病例在暴露后接受预防处置措施的分布情况

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用已建立的“湖南省狂犬病监测专报系统”，收集2007～2009年全省各地报告的狂犬病病例，所有病例均按监测方案制定的个案调查表进行流行病学个案调查。

1.2 病例定义

按中华人民共和国卫生行业标准WS281-2008诊断狂犬病病例。狂犬病病例在个案调查时凡追踪到患者曾在暴露后到过医疗卫生机构进行就诊，接受过暴露后预防处置(包括伤口处理、狂犬病疫苗接种和使用狂犬病被动免疫制剂)的均认定为狂犬病暴露后预防处置失败病例(简称处置失败病例)。

1.3 所有数据均录入EPIDATA数据库，之后进行数据转换用Excel和Spss11.5进行统计分析。

2 结果

2.1 概况

湖南省2007～2009年共报告狂犬病病例761例，有101例被认定为处置失败病例，占报告总病例数的13.27%。其中有16人于暴露后仅在医疗卫生机构进行了伤口处理，85例接种了狂犬病疫苗，36人注射了狂犬病被动免疫制剂，暴露后接受的各种预防处置措施分布情况见表1。

2.2 流行病学分析

2.2.1 地区分布

全省14个市(州)均有病例分布，前4位依次为永州、邵阳、娄底和郴州市(分别为16、16、10、10例)，共52例，占51.49%。全省129个县(市、区)有58个(占44.96%)有病例报告，最多的为5例，分别为邵阳县、江华县和涟源市，4例的有常宁市、新宁县、东安县和龙山县，3例的有嘉禾和汝城县，前10位的县共39例，占38.61%。

2.2.2 年龄、性别、职业分布

男性65例，女性36例，男女性别比1.81:1，其年龄分布情况见表2，有10岁以下和50岁以上两个发病高峰。职业以农民为主，56例，占55.45%，其次为学生和散居儿童，均为20例，各占19.80%。

2.2.3 时间分布

所有病例的暴露和发病时间分布见表3，从病例暴露时间来看，以5～6月和9～10月暴露病例数较多(56例)，占总的55.45%，发病较暴露在时间上滞后1～2月。暴露高峰与人们穿衣较少，气温适宜犬类发情交配、活跃程度提高等密切相关。

2.2.4 潜伏期和病程 潜伏期最短者9天，最长者达21年有余，其时间分布呈正偏态分布。潜伏期＜6个月者87例，占86.14%；15～29d者44例，占43.56%；极短潜伏期(＜15d)者14例，占13.86%。潜伏期中位数为27天。不同暴露部位的平均潜伏期见表4，以头面部暴露的潜伏期最短，下肢暴露的潜伏期最长，潜伏期随着暴露部位离头部的距离而延长。

所有病例从发病至死亡时间在0～10天之间，平均2.66天，以1～3天最多，63例，占62.38%。

2.3 暴露部位及伤口处理情况

所有病例均为Ⅲ级暴露，暴露部位最多的为头面部(含颈部)44例，躯干2例，手臂19例，手掌和手指34例，下肢膝以上者4例，下肢膝以下者15例。按暴露伤口数统计，以单处伤口者最多，89例，占88.12%，2处伤口9例，占8.91%，3处伤口2例，5处伤口1例。

暴露后有5例未对伤口进行任何处理，6例在暴露当天自行对伤口进行了处理，87人在暴露当天、6人在暴露次日、2人在暴露后2天到医疗卫生机构进行了伤口处理，伤口处理方式以冲洗、消毒为主，其中8例对伤口进行了缝合(见表5)。

2.4 暴露后免疫接种情况

2.4.1 所有病例均无暴露前免疫史

暴露后有85例接种了狂犬病疫苗，36人接受了狂犬病被动免疫制剂。

表2 处置失败病例性别年龄分布

表3 101例狂犬病暴露后预防处置失败病例暴露和发病时间分布

表4 不同暴露部位狂犬病病例潜伏期分布

表5 暴露后患者的伤口处理情况分布

2.4.2 接种地点及接种针次

85人中有63人在乡镇卫生院、县级及县级以上医疗机构接种狂犬病疫苗，占74.12%，15人在村卫生室接种疫苗，4人在个体诊所或药店接种疫苗(见表6)；暴露后按0、3、7、14、28的免疫程序接种了4针次及以上的有58人，占接种病例数的68.24%；有26人接种狂犬病疫苗时首针使用了2剂量。联合应用被动免疫制剂的36例均在乡级及乡级以上医疗卫生机构进行。

2.4.3 暴露后接种疫苗间隔时间

80例调查到相关信息，其中65人于暴露当天接种疫苗，10人于暴露次日接种疫苗，2人在暴露后2天接种疫苗，其余的3人分别于暴露后7、30、45天才接种疫苗。

2.4.4 狂犬病疫苗生产厂家

58例调查到相关信息，共涉及到13家生产厂家，其中最多的有15例，最少的1例，所有疫苗均在有效期内使用。

2.5 伤人动物情况

伤人动物以犬伤为主，96例，占95.05%，其中自家养的28只，邻居家的25只，流浪无主犬43只，其次被猫伤的4例，占3.96%,其中自家养的2只，流浪无主猫2只，另外鼠伤1例，占0.99%。动物伤人时属于主动袭击的76例，自卫伤人的9例，嘻逗时伤人的8例，其它及不详的11例；动物伤人后表现如常的7只，打死的55只，失踪的24只，病死的3只，其它去向的10例。有23只犬同时咬伤多人，最多的一只犬共咬伤7人，23只伤多人的犬在伤人后18只被打死，5只失踪或去向不明。100只伤人犬和猫中只有2只家犬明确接种了兽用狂犬病疫苗。

表6 狂犬病被动免疫制剂及狂犬病疫苗接种地点、接种针次分布(人次)

2.6 暴露后只到医疗机构处理了伤口、未接受其它的任何预防处置措施的病例共16例，分布在全省的10个市(州)的15个县(市)，其居住地均在隆回县等较偏远的农村地区；男女各半，60岁以上7例，40～60岁3例，10～20岁2例，10岁以下3例；所有病例均为单处伤口的Ⅲ级暴露(其中2例头面部，12例手，2例下肢)；所有病例均在暴露后当天到医疗机构进行了伤口处理，其中在村卫生室处理伤口的最多，9例，其次为个体诊所4例，县级医疗机构2例，乡镇卫生院1例；2例进行了伤口缝合；潜伏期中位数53.5天(28～7706天)；伤人动物14例为狗，猫和鼠各1例。

3 讨论

有效控制狂犬病的流行必须采取综合性的防控措施，狂犬病暴露后预防处置作为综合性防控措施的最后一道关口，是暴露后预防狂犬病的惟一有效手段。及时、正确地进行伤口处理、合理应用狂犬病被动免疫制剂和尽早使用狂犬病疫苗是狂犬病暴露后处置必要的三个环节，任何一个处理环节的疏漏，都极有可能导致狂犬病暴露后预防处置的失败。目前对于狂犬病暴露后处置失败尚没有公认的定义，有关报道较少，但根据卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》的相关要求，笔者认为既然患者暴露后选择到了医疗机构接受处理，那么患者的初衷肯定是想得到医疗救助，之后不管出于什么原因患者没有完全按照规范要求接受所有的预防处置措施，而导致罹患了狂犬病均应归类于暴露后预防处置失败。

3.1 据湖南省狂犬病监测专报系统，湖南省2007～2009年有809443名狂犬病暴露者到全省各级医疗机构进行了预防处置，3年中有101例为暴露后预防处置失败病例，其中35人在暴露后同时进行了伤口处理、应用狂犬病被动免疫制剂和使用狂犬病疫苗，初略估计暴露后预防处置失败率为1.24/万，同时使用了3项处理措施的失败率为0.43/万。暴露后接种疫苗并联合使用免疫球蛋白的失败率在欧美地区仅为1/8万，部分热带国家为1/3万，泰国为1/2万，显然湖南省的情况与欧美地区有较大的差距，与泰国水平相当。失败病例以暴露部位在头面部的儿童和老年人居多，且潜伏期相对较短，存在地区聚集性，与全国监测情况一致[4-5]，这可能与老人和小孩免疫力低、伤口距头部太近，疫苗注射后未产生保护性的中和抗体，病毒就已经到达中枢神经导致发病，以及部分地区从事狂犬病暴露后预防处置人员的专业技术水平太差、责任心不强，采取的措施不当等有着密切的关系[6]。

3.2 病例暴露后有74.12%的选择在乡镇卫生院、县级及县级以上医疗机构进行预防处置接种狂犬病疫苗，其中57.14%的联合应用了狂犬病被动免疫制剂，但也有22.35%的患者选择在村卫生室、个体诊所或药店接种疫苗，且均未使用被动免疫制剂。预防处置专业人员的水平与医疗机构的级别成正比，且患者更相信级别较高医疗机构给出的预防处置建议，动辄上千元的被动免疫制剂的应用也随医疗机构级别的提高而增加。有30.59%的人接种狂犬病疫苗时首针使用了2剂量，8例对伤口进行了缝合，这些处置措施均有悖于卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》的相关要求。按照国家有关政策法规，村卫生室、个体诊所、药店并不具备处置狂犬病暴露者的资质和条件，这不仅需要药监、卫生医政部门加大执法处理力度，同时也应加大对群众的宣传教育，暴露后要及时选择正规的医疗卫生机构进行暴露后处理。

3.3 目前我国使用的人用狂犬病疫苗不再允许添加氢氧化铝佐剂，合格疫苗接种后第14天抗体阳转率可达到100%。85例有接种狂犬病疫苗史中有58人按免疫程序接种≥4针次，应属于免疫失败病例，免疫失败病例占有接种史比例(58/85)与2000～2005年的数据(96/193)及2000年以前(18/66)进行比较[6]，现阶段构成比逐步增高(x2=24.95,P＜0.01),提示现阶段所使用狂犬病疫苗的免疫效果正逐年下降，其原因可能是现有各种疫苗生产用的毒株与目前流行的狂犬病野毒株间的基因和抗原特性不符[7]，但也可能公众现阶段使用的疫苗含有伪劣产品的嫌疑。追踪调查患者所使用的狂犬病疫苗生产厂家达13家之多，其中就有近年曝光的3个问题狂犬病疫苗生产厂家，可见目前在“预防接种管理条例”实施的背景下，疫苗的生产、流通、使用等环节的管理比以往发生了更大的变化，使得市场化程度非常高的狂犬病疫苗的使用管理变得更加困难，而药监、卫生等部门多头管理的结果是往往是监管的严重缺位。

3.4 暴露后有15.84%的人因为缺乏相关的狂犬病防治知识，经济困难，不能承受太高的狂犬病疫苗与免疫球蛋白的价格，同时存在侥幸心理，不听从医务人员的建议，虽然在暴露后立即到医疗卫生机构进行了伤口处理，但最终选择放弃进一步的预防处置，最终导致预防处置失败。因此在偏远、贫困农村地区加大健康教育力度，千方百计采用行之有效的措施来减轻或减免狂犬病暴露患者的经济负担，是今后狂犬病防治中的一项重要措施。

3.5 失败病例中13.86%为极短潜伏期的患者，对这些病例如果仅使用狂犬病疫苗根本就起不到任何的保护效果，必须依靠被动免疫制剂，其作用是在疫苗诱导产生必要数量的抗体之前，在患者暴露部位立即提供中和抗体，直接提供被动免疫保护。由于这部分病例大多为头面部的撕裂伤口，伤口处理、被动免疫制剂的使用技术要求极高，且目前狂犬病被动免疫制剂不仅价格昂贵、还存在过敏反应以及伦理等诸多问题，基层医疗卫生单位储备不足，导致医患双方均不愿使用，因此目前应大力推广在高发地区对高危人群开展狂犬病疫苗的暴露前免疫，同时尽早将狂犬病疫苗接种纳入扩大免疫规划。

[1]王世清,刘富强,高立冬,等.湖南省2007年狂犬病监测结果[J].实用预防医学,2008,15(6):1819-1821.

[2]刘富强,高立冬,王爱华,等.1988-2007年湖南省人间狂犬病流行病学分析[J].中国现代医生,2008,46(25):16-19.

[3]刘富强,郭绶衡,高立冬,等.1059例狂犬病个案分析及潜伏期影响因素的研究[J].中国自然医学杂志,2008;10(4):263-268.

[4]刘波,殷文武,莫兆军,等.2004-2006年全国狂犬病监测分析[J].疾病监测,2007,22(10):654-658.

[5]宋淼,唐青,许真,等.中国2005年狂犬病流行相关因素分析[J].中华流行病学杂志,2006,27(11):956-959.

[6]郭绶衡,李伟,高立冬,等.湖南省2000～2005年806例不同免疫状况的人狂犬病临床分析[J].中华医学实践杂志,2006,5(3):329-331.

[7]俞永新.中国预防控制狂犬病降低发病率的思考[J].中国计划免疫,2007,13(4):391-398.