尹维 何松余

腹膜外剖宫产具有对腹腔内器官干扰少，防止感染扩散及肠功能恢复快等特点[1]。我们对再次剖宫产腹腔粘连特别是进腹困难的患者施行腹膜外剖宫手术，与同期实施腹膜内剖宫产相比较，避免了盆腔脏器的损伤，取得很好的效果。

现报告如下：

表1 两组患者各项指标比较

1 资料与方法

1.1 资料来源 取自我院2008年1月～2010年1月间住院的因各种原因再次剖宫产的患者。若术中发现腹腔粘连特别是常规方式进腹困难易损伤肠管及膀胱的患者施行腹膜外剖宫产手术，共有52例。

1.2 手术过程 术前置导尿管，剔除原腹壁手术瘢痕，逐层打开腹壁，准备进腹时仔细检查，避免损伤任何邻近器官。若发现膀胱与腹壁、肠管与子宫体部，肠管与腹壁发生粘连但子宫下段与邻近器官无明显粘连常规进腹易损伤膀胱与肠管的患者，改行腹膜外剖宫产。以鸡油样脂肪堆为标志，在其稍内侧，触摸到一条索状的侧脐韧带(胚胎时的脐动脉)，在其表面打开薄薄的一层筋膜，用纱布轻轻向外下推开侧脐韧带，便可见膀胱腹膜返折缘；在已找到的膀胱腹膜返折缘1cm处打开宫颈前筋膜，术者左手食指从分开的宫颈前筋膜下自左向右插入、撕开后[2]，分两步操作：一步为助手用血管钳夹住宫颈前筋膜的游离缘向左拉，使之伸张，并保持一定的张力。术者用纱布将膀胱向右下推，清晰地见到宫颈前筋膜与膀胱分开。将已游离的宫颈前筋膜剪开。另一步为半翻转膀胱，即术者两手食指插入宫颈前筋膜下，两拇指置于两食指相对处，半翻转膀胱时，两食指基本固定，两拇指往前顶、挤。清晰可见返折腹膜缘与膀胱缘分离。上述两个步骤有时需交叉，反复。切开子宫下段，胎儿顺利娩出。子宫切口两侧外0.5～1cm分别间断缝合1针后，由子宫切口左侧全程缝合尽量不缝合子宫内膜，间断缝合膀胱前筋膜，复位膀胱，关腹。

2 结果

52例患者无一例出现腹腔相邻脏器损伤，回顾性与同期再次剖宫产施行腹膜内剖宫产患者在肠功能恢复、产褥病率、产后出血、邻近器官损伤方面比较。见表1。统计学处理用x2检验。

3 讨论

有腹膜内剖宫产患者多数子宫下段粘连较疏松，易于分离。若有肠管、膀胱与子宫体或腹壁粘连患者若强行进腹极易发生邻近器官损伤，给患者身心带来极大痛苦，如果子宫下段粘连较疏松寻找返折腹膜缘。以侧脐韧带为指示点，在其内侧打开筋膜，把侧脐韧带向外下推，即可找到返折腹膜缘。一般无需离为侧脐韧带，也无需打开黄色脂肪堆。膀胱侧窝血运不良，抗感染能力低，一旦有炎性渗液又无流出处则易感染[3-4]。腹膜外剖宫产术不打开黄色脂肪堆，故很少发生侧窝炎，防止了以往大面积打开黄色脂肪堆及离断侧脐韧带而侧窝炎发生率高的缺点；腹膜外剖宫产术具有肠功能恢复和身体康复快的优点。同时腹膜外剖宫产术不强行进腹避免了原有粘连的进一步损伤。较腹膜内剖宫产术有明显优点，但施术者应为有经验医生才能避免因技术不熟练而人为损伤邻近器官。

[1]杨鹂.现代实用剖腹产术与产钳术[M].北京:中国医药科技出版社,1994:204.

[2]彭鹏,仉惠娟,陈雪珍.腹膜外指分法剖宫产498例分析[J].中华妇产科杂志,1995,30(1):42.

[3]江森,张子文.腹膜外剖宫产术130例分析[J].中华妇产科杂志,1981,16(3):159.

[4]Mimic B.Modification of extraperitoneal cesarean section in prevention of infection[J].Med Arh,1990,44(1):23-25.