谭洪武 孙富广 张纪玲

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。WHO认为目前世界发病率居恶性肿瘤的第二位，术前正确的TNM分期对制定合理治疗方案及判断预后具有重要意义。进展期胃癌的诊断传统方法主要是依据胃镜、病理、CT、彩超等来确诊及进行术前临床TNM分期及选择手术或其他治疗方式。由于以上检查尚有一定的局限性及受各种因素的干扰，在一定程度上造成了某些进展期胃癌的术前估计不足及不应当的开腹手术)，而超声内镜(endoscopic uhrasonography，EUS)结合了内镜和超声的双重功能，能够近距离的靠近病变获得肿瘤的浸润深度及邻近组织结构的断层影像，一定程度弥补了以上各种检查手段的不足，内镜超声检查对胃癌术前T及N分期的准确性均高于传统CT[1-2]，但与螺旋CT(HCT)的比较研究不多,现将我院56例手术病例进行回顾性分析。总结如下：

l 资料和方法

1.1 临床资料 2006年7月～2009年12月间共收集经胃镜证实的56例胃癌患者(男性36例，女性20例，年龄16～75岁，平均52岁)。所有均于术前一周行多层强化螺旋CT及EUS检查，检查结果分别由资深医师进行评定。术后对照。其中中高分化腺癌27例，低分化腺癌12例，印戒细胞癌8例，黏液腺癌9例。

1.2 内镜超声检查 采用日本Olympus GF—UM200型超声内镜进行检查，超声频率为7.5和12Hz。病人检查前空腹，扫描时采用脱气水充盈+水囊法。患者左侧卧位，将超声内镜送入降段，抽尽腔内空气后，注入脱气水300～500ml(含胃内注水)，并填充水囊，沿十二指肠降段逐段后退扫描至贲门。在检查过程中详细记录检出淋巴结的位置、大小、形态和回声特征等参数。

1.3 螺旋CT检查 行CT扫描前病人禁食8～l2h，检查前口服饮用水500～800ml。扫描层厚lcm，螺距为l，先平扫然后行增强扫描，对比剂用碘普罗胺(优维显300)注射液，浓度为300mg／ml，采用EN vision CT高压注射器，流率3n11／s，经肘静脉注射对比剂后27s和60s扫描，以获取动脉期和静脉期图像。扫描时均采用仰卧位，嘱患者一次屏气25～30s完成一次上腹部扫描。

1.4 诊断标准 EUS及螺旋CT期法(UICC第五版)。第五版TNM分期中N分期的标准：NO：指无局部淋巴结转移；Nl：指有1～6个局部淋巴结转移；N2：指有7～15个淋巴结转移；N3：指有多于l5个淋巴结转移,将淋巴结长径大于5mln视为转移淋巴结，EUS和HCT采用同一个标准。

1.5 术中分期 术中分期标准简述如下：T1为肿瘤仅局限于黏膜和黏膜下层，T2为肿瘤侵及固有肌层和浆膜下层，T3为肿瘤侵及胃壁全层并穿透浆膜，T4为肿瘤侵及胃周组织和邻近脏器。质地坚硬且直径＞lcm的淋巴结判为转移淋巴结。未探及转移淋巴结为N0，距肿瘤原发灶3cm之内探及转移淋巴结者为Nl，3cm之外探及转移淋巴结为N2。

1.6 病理学分期 手术标本行常规病理组织学检查。在56例手术切除标本中，平均每例可检出2枚淋巴结。8例病灶未获切除者，亦经术中取样活检和病理组织学检查确定分期。按国际癌症联合会第5版恶性肿瘤TNM分期法进行病理分期。

1.7 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分忻，计量资料采用(±sD)表示，采用Wilcoxon符号秩检验和McNemar检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05示差异有显著性。P＞0.05认为有统计学意义。

2 结果

EUS和HCT对胃癌术前及术后病理N分期比较、T分期比较详见表1，表2。

3 讨论

正确的胃癌术前分期对选择治疗方案、评价预后有重要的指导意义。超声胃镜是将内镜与超声相结合，既可以通过胃镜直接观察到粘膜表面的病变形态，又可进行超声扫描获得胃壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，它能更清楚地显示胃壁各层的结构，从而明确病灶的性质和肿瘤的侵润深度,90年代初已有文献报道在胃癌TN分期方面超声内镜优于CT[1-3]，故一直以来CT用于评估胃癌有无远处转移，而EUS用于判断肿瘤局部浸润深度和淋巴结转移。近年来随着多层螺旋CT的出现，因其较一般螺旋CT速度更快，层厚更薄，分辨率有了很大的提高，可进行多期扫描，明显提高胃癌N分期的准确性。文献[3-4]报道EUS对T分期的准确性波动于63%～86%，HCT对T分期的准确性波动于55%～87%[5]。本研究中56例胃癌患者术前EUS的T分期准确率为76.9%，与文献报道相同。本研究中Tl期胃癌13例，EUS检出10例，1例过度分期为T3期，术后病理示病变局部炎症水肿明显。本研究中T4期胃癌5例，2例误判为T3期，其中有1例存在幽门梗阻，超声内镜镜端不能进入十二指肠导致分期不足。本研究中T1、T2期胃癌共33例，EUS判断准确25例(准确率为75.7%)，优于HCT，后者判断准确5例(准确率为48.4%，P＜0.05)。主要因为胃壁在EUS图像上可清为双层或三层结构，故CT难以鉴别黏膜癌和黏膜下癌。而对T3、T4肿瘤则EUS与HCT的判断准确性无明显差异(分别为78.2%、69.5%，P＞0.05)。Shimizull等采用EUS(7.5／12 MHz)判断黏膜癌和黏膜下癌的准确性分别为80.4%和78.8%。文献报道[5]，依第四版TNM分期标准，EUS对N分期的准确性波动于47%～90%，HCT对N分期的准确性波动于52%～71%。而UICC第五版TNM分期改变了淋巴结的分期标准，即用转移淋巴结的个数为准，对各种影像学方法的诊断准确率产生了影响。Polkowski[6]等对88名胃癌患者分别行EUS与HCT检查，对N分期的判断准确率：依第五版TNM分期标准，HCT的47%高于EuS的30%，本研究中，依第五版TNM分期标准，两者对N分期的判断准确率较前下降，主要考虑以下原因：①第四版TNM分期对淋巴结转移只分N1期和N2期，而第5版TNM分期多了N3期，增加了分期的难度；②要获得淋巴结的精确个数在影像学上较困难。依第四版和第五版TNM分期标准，EUS对N分期的判断准确率分别为76.3%和60.5%，下降较明显，但两者差异无统计学意义(P＞0.05)。EUS对N分期的判断准确率不理想主要有以下几个原因：①对淋巴结密集的部位，由于超声扫描层面的关系，很难数清淋巴结个数；②胃壁增厚明显或病变隆起过大而超声波穿透深度有限；③溃疡表面坏死组织及疤痕纤维化使回声衰减；④内镜医生的熟练程度(数目常低判)；⑤胃内潴留物的影响。本研究中EUS与HCT对转移淋巴结的判断敏感性均较高，但特异性不高，分别为73.3%、66.7%，考虑主要与采用的诊断标准有关。EUS与HCT都采用淋巴结长径大于5 ITlm为淋巴结转移阳性惟一标准，而未结合淋巴结边界、形态、回声形式和CT值等指标，虽然提高了敏感性，但特异性欠理想。本研究结果未证明第5版TNM分期标准会降低N分期的准确率，而第4版TNM分期淋巴结距原发癌灶的距离在EUS操作中或影像上较难确定，故支持采用新版的TNM分期方法。如注意纠正淋巴结数目的低判，应能进一步改善N分期的准确率。EUS能清楚的显示五层结构，而在CT图像上有些为单层结构，有些淋巴结转移判断标准一直颇具争议[7]。通常认为大于10mm者均为转移淋巴结，但近来的研究表明不同部位的正常淋巴结大小可有不同，如膈脚后为6ram，贲门旁为8ram，但以此标准检出转移淋巴结的特异性虽然较高，敏感度却较低。事实上较小的淋巴结也常可能已发生转移，而炎性反应造成的淋巴结增大时其直径亦可超10mm，因此CT对淋巴结的检测也有其局限性[8]。在临床工作中，若将EUS和HCT结合可大大提高胃癌的TMN分期准确度。

表1 EUS和HCT对胃癌术前N分期与术后病理N分期比较

表2 EUS和HCT对胃癌术前T分期与术后病理T分期比较

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