何 炯，罗 红

（成都市儿童医院眼科，四川成都 610041）

V型斜视是指向眼下方注视时集合加大，眼位的变化呈“V”字形[1]。内斜视在向下看时的内斜度比向上方看时加大称V型内斜视；外斜视向上看时的外斜度比向下看时加大称V型外斜视。我科2007年6月～2009年8月根据具体情况对46例儿童V型斜视分别采用下斜肌部分切除及水平直肌垂直移位手术进行治疗，收到较满意的结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月～2009年8月在我院就诊的儿童V型斜视患者46例，其中，V型内斜视18例，V型外斜视28例；男26例，女20例；年龄3～15岁；术后随访6周～12个月，平均6个月。

1.2 检查方法

常规检查视力、矫正视力、眼位、眼球运动、眼底及视功能。采用标准对数视力表查视力，用角膜映光法、三棱镜加交替遮盖法分别检查33 cm和5 m斜视角。用同视机检查双眼单视功能。

1.3 手术方法

所有患者常规行视力、眼前节、屈光眼底检查，在0.5%地卡因及2%利多卡因球结膜表面麻醉下进行手术。

V型内斜视：其中15例在内直肌后徙＋外直肌缩短+一侧或双侧下斜肌部分切除术；另外3例内直肌后徙同时向下移位5 mm，外直肌缩短并向上移位5 mm。V型外斜视：其中20例外直肌后徙且向上移位5 mm，内直肌缩短同时向下移位5 mm；另外8例在外直肌后徙+内直肌缩短+一侧或双侧下斜肌部分切除术。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 14.0进行处理，计量资料采用t检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

四种方法均取得了比较满意的效果。

2.1 V型内斜视

15例采用内直肌后徙＋外直肌缩短+一侧或双侧下斜肌部分切除术的患者，术前平均向上+58.8△，原在位+66.0△，向下+80.8△，其中1例有Ⅰ级双眼单视功能；术后向上+8.5△，原在位+3.5△，向下+8.8△，其中8例建立了双眼单视功能。3例内直肌后徙并水平直肌移位术者术前向上+71.0△，原在位+80.0△，向下+103.0△，均无双眼单视功能；术后向上+8.0△，原在位+10.3△，向下+16.6△。1例建立了Ⅰ级双眼单视功能。术前、术后各项指标比较，均有显著性差异（均P＜0.05）。见表1。

表1 V型内斜视手术效果

2.2 V型外斜视

20例采用水平直肌垂直移位，术前向上-85.5△，原在位平均-83.5△，向下-66.0△，3例有Ⅰ级双眼单视功能；术后向上-20.8△，原在位平均为-8.1△，向下-7.5△，其中8例（40%）获得了双眼单视功能。8例采用外直肌后徙＋内直肌缩短+一侧或双侧下斜肌部分切除术，术前向上-65△，原在位平均-46△，向下-30△，均无同时视功能；术后向上-9△，原在位眼位-6△，向下-5△，其中4例（50%）分别建立了双眼单视功能。术前、术后各项指标比较，均有显著性差异（均P＜0.05）。 见表 2。

表2 V型外斜视手术效果

3 讨论

斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。斜视病因复杂，对儿童的身心危害大。首先除了外观的影响外，更重要的是斜视影响双眼视觉功能，严重者没有良好的立体视力。如没有良好的立体视觉，在学习和就业方面将受到很大的限制。大部分斜视患者都同时患有弱视。在儿童时期患上斜视还会影响全身骨骼的发育，如先天性麻痹斜视的代偿头位，使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲及面部发育不对称[2-3]。

V型斜视是指当眼向上方及向下方注视25°时其水平斜视度的差异≥15△的现象。V型斜视患者多合并原发性或继发性下斜肌亢进，下斜肌是单独起源于眶内壁的肌肉，行程最短而且肥厚，作用力比上斜肌强，有发生肌力亢进的解剖学基础，国内外的研究均表明下斜肌亢进是V型斜视的主要原因[4-5]。笔者认为，V型斜视应当早期手术矫正，这有助于恢复儿童立体视觉功能，手术时机的选择非常关键，不应对年龄进行硬性规定，只要条件允许，越早手术越好。

全麻手术时，患者无法配合，术中眼位观察较困难，检查结果也不易准确，除术前仔细测量斜度外，更重要的是在全麻后尚未开始手术时再次观察眼位并测量斜度，麻醉后斜度－麻前斜度=术毕眼位。由于儿童斜视手术受多种因素影响，不能单纯地用公式来计算手术量，应根据斜视程度，肌肉宽度、厚度、附着点及本身的张力和在手术台上观察到的眼位来决定和随时调整手术量。

本组病例采用外直肌缩短+下斜肌部分切除术治疗为主的术式，减弱患眼功能亢进的下斜肌和外直肌，外斜V征均矫正满意，因此推测下斜肌功能亢进和外直肌功能亢进是外斜V征的主要原因。下斜肌亢进的原因可能与下列因素有关：先天运动融合中枢缺陷，中枢不能控制神经肌肉的协调运动，而使眼外肌运动功能异常，发生下斜肌功能亢进。下斜肌功能亢进多发生在大角度的内、外斜视中，内、外斜视角度度数较大时，眼球内外转易脱离融合中枢控制，下斜肌运动活跃，继而亢进。下斜肌减弱术是治疗外斜V征的主要术式，是矫正外斜V征的有效方法之一。

综上所述，本研究比较了四种方法对儿童V型斜视的治疗效果，均取得了较为满意的结果。笔者认为，对儿童V型斜视应根据病因、类型，选择不同的手术方式，以最大程度地获得正常眼位和建立双眼视功能。

[1]董宁,刘陇黔,李平惠,等.A型外斜视的临床表现和手术治疗[J].国际眼科杂志,2006,6(5):999-1001.

[2]Romano PE.The downside of[too much]freedom and liberty:chans,plus V-exotropla,screening in France,slipped muscles:a new test for torsion[J].Binocul Vis Strabismus Q,2004,19(3):137-138.

[3]江萍,方晓兴.V型外斜视治疗及观察[J].中国斜视小儿眼科杂志,2005,13(1):24-25.

[4]张春梅.斜肌功能异常所致的V型斜视的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2004,22(9):735.

[5]尚晔.54例V型斜视手术治疗的临床疗效观察[J].山东医学高等专科学校学报,2006,28(6):441-442.