齐欣 沈干 王增亮 常剑 张岩睿 刘鹏

新疆医科大学第五附属医院神经外科自2006年8月至2009年12月，对43例因颅骨凹陷、粉碎性骨折导致颅骨缺损患者，去除骨折碎片后，应用可塑形三维钛网一期进行修补治疗,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共43例，其中男性35例，女性8例，年龄17～46岁(平均30.5岁)。打击伤26例，坠落伤10例，交通事故伤7例；伤后均有不同程度意识障碍，术前格拉斯哥昏迷等级评分(GCS)9～12分9例，13～15分34例。闭合性颅骨骨折32例，开放性颅骨骨折11例。

所有患者术前均行头颅CT及头颅X线片检查，结果示凹陷性粉碎性骨折位于额颞部13例，顶部21例，枕部9例。范围均大于3 cm×3 cm，下陷深度大于1.0 cm。合并脑挫伤、硬膜外小血肿30例。

1.2 手术方法

所有患者均于气管插管全麻下行急诊手术。闭合性32例，手术切口除额部选择冠状皮瓣切口外，其余均选择马蹄形切口，切口边缘超出凹陷骨折范围1～1.5 cm。于骨膜下剥离皮瓣，小心分离粉碎的骨片与骨膜之间的粘连，彻底暴露凹陷骨折范围后，在其边缘钻孔4～6个，孔间以铣刀铣开或以线锯锯开，尽量将凹陷粉碎骨折区完整取下。如骨折区跨矢状窦，应在充分暴露术野、充分备血的前提下，小心取下，以免发生大出血。合并硬膜外血肿的清除血肿，脑挫裂伤的行失活脑组织清除、清创止血；如有硬脑膜破损的，则用骨膜、颞筋膜或人工硬脑膜严密修补完整，术区彻底止血。上述操作同时，将取下的凹陷粉碎骨折片逐片拼合完整，恢复其原外形后镶嵌于调和好的骨水泥团表面，并趁骨水泥未完全固化前，将骨片覆盖区域外多余的骨水泥沿颅骨表面弧度修整齐，待骨水泥完全固化即制成三维钛网塑形模具。根据缺损颅骨区域选择合适大小的可塑形三维钛网，使其边缘超出缺损区0.5～1.0 cm。按缺损区弧度大致弯出钛网弧面，随后将其覆盖于上述模具骨片镶嵌区域表面，确定前后左右方向后，以槌头包裹2层纱布的小木槌敲击钛网表面，使之与缺损区模具外表面完全紧密贴合，即塑形完成。将塑形的钛网按塑形时确定的前后左右方向覆盖于颅骨缺损区，再次修整钛网边缘弧度，使其边缘与缺损区周边骨板弧度吻合，自攻螺钉4～8枚固定。将硬脑膜悬吊于钛网上，以双氧水、抗生素冲洗液、生理盐水反复冲洗术野，皮下放置胶管引流，并另开小切口低位引出(术后24～48 h内拔除)，分层缝合切口。

对于开放性骨折的11例患者，术中彻底清创、扩创，皮肤及硬膜创缘剪除2～3 mm，开放骨折区域完全去除，双氧水、抗生素冲洗液、生理盐水反复冲洗术野，彻底清除术区内毛发等污物。清创后按原皮肤层次分层缝合头皮创口，皮下组织以可吸收无损伤线缝合。其余手术操作与闭合性骨折手术相同。

术后采用常规抗感染、止血、预防性抗癫痫等治疗，并适当应用脱水剂。

2 结果

43例患者切口均Ⅰ期愈合。本组中发生皮下积液3例(均为开放性骨折患者)，经数次穿刺抽吸及加压包扎后消失。其他如切口感染、头皮坏死、脑损伤等术后并发症均未发生。术后患者头颅外观及复查头颅CT均见塑形良好(图1)。随访6～12个月，全部患者恢复良好，未发现后期感染等情况。

3 讨论

颅骨凹陷、粉碎性骨折是颅脑损伤中之常见类型，常伴有局部头皮损伤(头皮挫伤或裂伤)。致伤原因多为方向较垂直、接触面积较小的直接暴力。凹陷骨折片压迫而损伤脑、静脉窦等组织，引起癫痫发作、瘫痪、失语等神经功能损伤，并可继发颅内血肿或/和脑肿胀而致颅内压增高。上述情况均需及时手术，解除压迫、清除血肿、修补硬膜并彻底止血。而对于因术中去除凹陷、粉碎性骨折片所造成的颅骨缺损，临床上常于去除骨折片后3～6个月时行二期颅骨修补术的方法进行处理[1]。特别是开放性骨折病例，对于已污染骨折片，原则上应彻底清除以防术后感染，亦有报道用医用EC胶将破碎骨瓣粘合后行自体颅骨成形术[2]，或用颅骨固定钉将碎骨片固定拼合后放回[3]。但若骨折碎片较多，则将其拼合固定及再固定于骨窗缘上均极困难，甚至根本无法完成。对于开放骨折病例，因前述原因骨折碎片不能用于修补颅骨缺损。传统的观点认为，对于开放性颅脑损伤所致颅骨缺损,应在早期清创术后的3～6个月行颅骨成形术,但最新的观点认为对无明显禁忌证的开放性颅脑损伤患者，用钛金属板行一期颅骨成形术的疗效是肯定的[4]。

本组43例患者均采取一期手术修补，我们认为:①头皮血供丰富，愈合能力及抗感染能力均较强；②应用强力广谱抗生素，可使术后感染几率显著下降；③闭合性骨折原则上允许进行一期修补；④开放性骨折创口条件好，伤口污染不重，颅内无异物存留者，在彻底清创后亦可视为闭合骨折而进行处理。我们术中选用三维可塑形钛网进行缺损修补，因为钛网具有性质稳定、组织相容性好、质地轻、无磁性、抗拉强度大、耐冲击、易塑形、无致癌性等优点，且钛网可高压灭菌，不影响CT、MRI等检查[5]。三维可塑形钛网与碎骨片粘合后自体颅骨成形相比较，其修补物整体稳定性高，修补后牢固性强，不会出现术后修补物变形、下陷及移位等情况；并且解决了开放骨折病例污染骨折片不能用于修补颅骨缺损的问题。在术中塑形时，我们采用了以患者自身骨折碎片结合骨水泥制作塑形模具的方法，使得钛网的塑形修补基本达到了解剖复位的标准，术后患者头颅外观及复查头颅CT均见塑形良好。

通过对本组患者的治疗，我们认为采用可塑性钛网一期进行颅骨缺损的修复，应注意以下问题:①病例选择上，应排除年龄较大、合并有糖尿病及应用免疫抑制治疗等有影响创口愈合因素的患者。对术前合并有脑病或术中颅内压较高，应行去骨瓣减压的患者，则无一期修补手术指征。而对于开放性创口污染严重，有皮肤坏死、缺损及颅内有异物存留者，亦不宜行一期修补。②一期手术时，针对开放性伤口应注意彻底清创，包括对颅骨碎片的消毒处理，彻底清除伤口内的异物，最大限度减少感染机会。术中彻底止血，严密修补缝合硬脑膜，并将硬膜多点悬吊于钛网上以清除死腔。皮瓣下放置引流并接负压吸引，防止皮下积血。术后应用广谱强力抗生素预防感染。③制作塑形模具时，应将凹陷区粉碎骨折片完整取下，并按原位逐片拼合完整并恢复其弧面外形。同时对于医用骨水泥调和后的黏稠程度、固化时间等物理化学性质也应充分了解，以保证术中制作塑形模具迅速、高效。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998,350.

[2]范志泉,何华亨.应用医用EC胶治疗凹陷粉碎性颅骨骨折的体会[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(1):52-53.

[3]任光阳,刘同华,王玉玉,等.颅骨固定钉在颅骨粉碎性凹陷骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2005,21(7):546-547.

[4]傅昌海,孙坚钧,傅俊成,等.钛金属板Ⅰ期修补开放性颅脑伤所致颅骨缺损的探讨[J].浙江临床医学,2000,2(6):367-368.

[5]濮春华,胡锦清,赵卫国,等.钛合金网在颅骨成形术中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2002,14(6):443.