周荣 金光哲 巨积辉 魏诚 刘跃飞 赵强 李雷 李建宁 刘新益 侯瑞兴

下肢胫前皮肤软组织缺损常导致骨、肌腱、内固定外露，处理不当可致骨、肌腱坏死[1-3]。我院于2005年7月至2008年5月，应用股前外侧穿支皮瓣治疗胫前皮肤软组织缺损14例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共14例，其中男9例，女5例。车祸伤10例，压砸伤4例。年龄19～45岁(平均27岁)。胫前中上段缺损8例、中下段缺损6例，其中合并胫、腓骨骨折11例，左侧6例，右侧8例，急诊手术4例，择期手术10例，择期手术均在一期创面闭合后发生皮肤坏死伴有胫骨或内固定外露3～4周内完成。皮瓣切取面积14 cm×6 cm～23 cm×12 cm。

1.2 手术方法

常规清创或扩创后，解剖受区血管标记备用。伴有骨、肌腱损伤的，须先行处理骨、肌腱损伤。然后，按创面大小设计样布，按照髂前上棘至髌骨外上角连线中点为旋股外侧动脉降支的皮支位置，应用多普勒血流探测仪证实血管的位置后，根据样布大小设计皮瓣，先切开皮瓣内侧缘，于深筋膜下、肌膜表面将皮瓣由内向外掀起，保护好进入皮瓣的每一支穿支血管，肉眼观察并保留最粗的穿支为蒂，若发现保留的血管蒂位置和超声确定的位置相差较远，可根据术中保留的血管蒂重新设计皮瓣位置。皮瓣周围部分的皮下脂肪需修薄。切取时，若皮支为肌间隔穿支，可以保留较长的血管蒂；若为肌穿支，则直接于肌肉表面切取血管蒂。皮瓣切取时包含股前外侧皮神经于皮瓣内，以利于感觉功能重建。受区动脉与胫前动脉的分支吻合，静脉与胫前动脉伴行静脉或大隐静脉分支相吻合，动静脉均采用端端吻合。受区神经与隐神经分支吻合。所有操作均在6～10倍手术显微镜下完成。供区直接缝合或以全厚皮片修复。术后常规给与抗炎、抗凝、抗痉挛、消肿等治疗，石膏托外固定。

2 结果

14例全部存活，仅1例皮缘少许渗出，经换药后自愈。术后随访3～24个月，皮瓣均略显臃肿，8例恢复保护性感觉，伴有胫、腓骨骨折的患者骨折愈合良好，局部无疼痛、无溃烂，供区无瘢痕增生及畸形。

3 典型病例

患者，女性，34岁。右胫、腓骨骨折钢板内固定术后，钢板及胫骨外露，见右小腿中下段胫前部位有一约15 cm×5 cm的创面开放，并见有胫骨及钢板外露，创面干燥无渗出。在连续硬膜外麻醉下行“右小腿扩创，游离左股前外侧皮瓣修复右小腿创面”。术后常规“三抗”补液治疗，于术后12 d拆线。出院时，皮瓣成活良好，术后随访皮瓣外形满意，骨折愈合良好，伤口无窦道、溃疡形成，供区良好，供区肢体行走无影响(图1)。

患者，男性，42岁。右胫骨开放性骨折外固定支架固定术后，皮肤坏死伴有胫骨骨外露，右小腿中段胫前部分皮肤坏死，部分创面开放，约20 cm×5 cm，胫骨外露，创面有渗出，经1周抗炎换药治疗后，在连续硬膜外麻醉下行“右小腿扩创，游离左股前外侧皮瓣修复右小腿创面”，术后常规“三抗”补液治疗。术后14 d拆线。出院时皮瓣成活良好，伤口无窦道形成，无炎性渗出，供区愈合良好。术后随访，皮瓣外形、质地满意，骨折愈合良好，无感染征象，供区肢体行走不受限(图2)。

4 讨论

随着工业、交通运输业的发展，下肢高能量损伤日益常见，创伤的修复要求也越来越高，小腿部的创伤修复后往往遗留胫前皮肤软组织缺损，传统的修复方法有局部皮瓣、交腿皮瓣、足背皮瓣等。局部皮瓣适应证有限。交腿皮瓣固定时间长，多数患者难以接受。足背皮瓣供区易形成贴骨瘢痕、溃疡等，影响行走功能。1984年，徐达传等[5]报道了旋股外侧动脉降支的皮支分布情况后，临床上广泛应用股前外侧皮瓣修复四肢大面积皮肤缺损[8-10]，但由于股前外侧皮瓣血管存在一定的变异，解剖时往往需切断部分股外侧肌，有时甚至损伤其伴行的神经肌支，导致肌肉瘫痪。但通过对股前外侧皮瓣的穿支血管解剖学和临床研究[6-7]发现，股前外侧皮瓣的血供方式最常见的发自旋股外侧动脉的肌皮穿支型供血，其次是肌间隔穿支，少见的情况可能有来自旋股外侧动脉横支、或旋股外侧动脉干，甚至直接发自股深动脉的深支。而利用穿支皮瓣供血可以不受变异的影响，是目前应用的趋势。

4.1 胫前皮肤软组织缺损的特点及修复要求

胫前皮下软组织少，皮肤血液循环差，创伤后胫前皮肤常发生坏死、缺损及胫骨外露，导致骨折不愈合及骨髓炎，很难自愈[4]。所以修复要选择与胫前皮肤组织结构相似、血供丰富、抗感染能力强、对供区损伤小的皮瓣供区来切取皮瓣进行修复。游离皮瓣具有血供丰富、抗感染能力强等特点得到了广泛的应用。我们利用股前外侧穿支皮瓣进行修复，获得了满意的效果。

4.2 股前外侧穿支皮瓣修复的优点

①皮瓣质地、外形优良，肥胖患者可对皮瓣进行一期修薄；②该皮瓣血运丰富，可同时携带股外侧肌，抗感染能力强；③皮瓣供区隐蔽，且皮瓣宽度在6.0 cm以内的供区可直接缝合，无需植皮，患者易接受；④皮瓣切取时不牺牲主干血管，对供区损伤小。

4.3 注意事项

因穿支皮瓣血管蒂较短，供区血管要行适当游离；对于需要行皮瓣修薄者，在保护好穿支的情况下，沿血管蒂小心进行修薄；血管吻合尽量和主干动脉的穿支进行吻合，一是为了避免损伤受区主干血管，二是因为皮瓣内穿支血管与受区主干血管口径相差较大，而与其穿支血管口径相近，所以尽量选择与主干血管的穿支相吻合，必须要选择胫前动脉吻合者，术前要行多普勒血流探测仪确认胫后动脉的连续性是否存在，术中切断胫前动脉前先用血管夹夹持胫前动脉，并放松止血带，观察趾端血运情况，预防肢体缺血坏死，趾端血供好者才能够切断主干动脉。血管吻合口尽量要远离创面，以防感染导致血管栓塞。

[1]范卫星,俞立新,吴争鸣.股前外侧皮瓣修复小腿近中段创面的临床应用[J].临床骨科杂志,2006,9(6):521-522.

[2]段永壮,余占洪,黄昌林,等.股前外侧皮瓣移植修复胫骨外露创面[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(9):893-894.

[3]王胜华,俞立新,吴水培.游离股前外侧皮瓣修复小腿下段胫前或足背皮肤血管缺损[J].实用手外科杂志,2004,19(2):109.

[4]吴学建,贺长清,王福建,等.背阔肌皮瓣治疗小腿软组织缺损骨髓炎及感染创面[J].中华显微外科杂志,2002,25(1):65-66.

[5]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧皮瓣的解剖[J].中国临床解剖学杂志,1984,2(3):158.

[6]张世民,徐达传,俞光荣,等.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(3):228-231.

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[8]刘晓燕,陶凯,黄威,等.游离穿支皮瓣的临床应用[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(3):185-187.

[9]韩海宽.25例股前外侧皮瓣临床应用体会[J].实用骨科杂志,2007,139(7):558-559.

[10]施海峰,芮永军,寿奎水,等.游离异形股前外侧皮瓣在手外科的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(7):728-731.