朱美玲 翁惠英 姜虹

自l987年，Klein[1]首次提出并应用肿胀麻醉法进行脂肪抽吸术以来，吸脂术变得越来越安全舒适。肿胀麻醉法的局部麻醉效果较好，能极大地减轻患者在脂肪抽吸时的疼痛，但在注射肿胀液分离组织时，患者仍然较为疼痛和恐惧，甚至难以配合。应用适当的镇静镇痛药物能显著减少患者的焦虑和疼痛，使整个手术过程更为平稳。瑞芬太尼具有良好的镇痛效果，且有起效快、可控性强等特点，非常适合用于此类日间手术。我们对瑞芬太尼复合咪达唑仑用于肿胀麻醉法脂肪抽吸术中的镇静镇痛效果进行了观察。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月至12月间，在本院行肿胀麻醉法腹部脂肪抽吸术患者30例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～48岁，体重50～75 Kg，术前心、肺、肝、肾功能无异常。

1.2 麻醉与监测

所有患者术前常规禁食。入手术室后吸氧、心电监护，开放上肢静脉，注入阿托品0.25 mg。麻醉开始时，静脉推注咪达唑仑0.3 mg/Kg和瑞芬太尼负荷剂量0.6 μg/Kg(推注时间为30 s)，5 min后行腹部肿胀液麻醉，注入含有利多卡因和肾上腺素的肿胀液。术中以静脉泵推注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/Kg.min维持麻醉，根据患者的VAS视觉疼痛评分调节瑞芬太尼剂量。当手术即将结束缝合皮肤时停用瑞芬太尼，并静脉推注欧贝4 mg、地塞米松5 mg。术后送入麻醉后恢复室(PACU)，观察2 h，根据患者情况选择留观或者离院。

1.3 观察指标

1.3.1 镇静镇痛效果

记录患者在麻醉前(T0)、注射肿胀液前即刻(T1)、注射肿胀液时(T2)、脂肪抽吸时(T3)、手术结束时(T4)、术后30 min时(T5)的Ramsay镇静评分和VAS痛觉模拟评分。

Ramsay镇静评分(1～6分):1分指焦虑、易激惹、烦躁；2分指睁眼、安静、合作、定向好；3分指仅对命令、轻触、正常声音有反应；4分指轻拍眉问或耳边大声刺激有迅速反应；5分指轻拍眉问或耳边大声刺激反应迟钝；6分指轻拍眉间或耳边大声刺激无反应。

VAS痛觉模拟评分:0分无痛，10分剧痛。

1.3.2 呼吸、循环功能改变

记录患者在各时间点的呼吸频率(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)的变化情况。

1.3.3 不良事件

1.4 统计学分析

采用SAS 9.13统计软件，对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，P0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静镇痛效果

本组30例患者的术中麻醉用药情况详见表1。所有患者均能顺利完成手术。与T0比较，T1时，Ramsay镇静评分显著升高(P0.05)，T2至T5时无明显改变(P0.05)。所有患者在麻醉和手术期间的VAS痛觉模拟评分均小于5分(表2)。

2.2 呼吸、循环功能改变

2.3 不良事件

表1 一般资料及术中用药情况(±s)

表1 一般资料及术中用药情况(±s)

年龄体重指数麻醉时间注射肿胀液时间脂肪抽吸时间瑞芬太尼用量咪达唑仑用量(Kg/m2)(min)(min)(min)(μg)(mg)35.1±12.227.2±3.4118.2±36.642.7±10.162.2±19.8608±119.22.1±0.8

表2 各时间点Ramsay镇静评分和VAS评分情况(±s)

表2 各时间点Ramsay镇静评分和VAS评分情况(±s)

*:与T0比较，P0.05；#:与T1比较，P0.01

参数T0T1T2T3T4T5 Ramsay1.7±0.43.2±1.9*2.1±0.82.3±0.62.0±0.52.2±0.4 VAS00.4±0.23.2±1.1*#2.4±1.3*#1.4±0.5*1.0±0.4*

表3 各时间患者生命体征变化情况(±s)

表3 各时间患者生命体征变化情况(±s)

*与T0比较，P0.05

时间点HR(bpm)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)RR(次/分)T076.2±8.1134.7±15.673.4±11.599.2±0.815.2±3.3 T165.8±10.5*110.6±21.4*65.8±8.9*98.6±2.511.3±6.2*T282.2±9.1140.2±9.078.2±10.198.9±0.915.9±5.5 T378.7±11.4132.6±7.875.2±9.099.0±0.616.8±2.9 T472.7±6.3129.6±10.170.9±10.599.4±1.115.0±3.8 T570.9±8.2127.9±8.574.2±8.699.1±0.714.3±3.2

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高，越来越多的患者希望通过整形手术来实现对美的追求。腹部脂肪抽吸术能安全、快速的重塑腰、腹部曲线，目前多采用肿胀麻醉法进行，手术时将大量含有稀释肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作用[1]。在应用肿胀麻醉法进行脂肪抽吸术的同时，给予适当的镇静镇痛药物，能显著减轻患者的焦虑和疼痛，使整个手术过程更为平稳。

瑞芬太尼作为一种新合成的纯阿片μ受体激动剂，药效强，起效与消除均很迅速，不依赖肝肾功能，重复或持续输注时体内无蓄积，对循环系统的作用呈剂量依赖型，可控性好，可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整给药剂量和速度[2-3]。郭向阳等[4]报道，术中应用瑞芬太尼进行镇痛，血流动力学更为稳定。该药物主要通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的作用[5]。停药后，瑞芬太尼的循环抑制作用可在数分钟内自动恢复[6]。瑞芬太尼短效、易控，但和其他阿片类药物一样，它对呼吸也有一定的抑制作用，特别是在快速、大剂量使用时更易出现，甚至会发生胸壁僵直。

咪唑安定具有良好的镇静、抗焦虑作用，能产生顺行性遗忘作用[7]。其本身无镇痛作用，但可与其他麻醉药产生协同作用，增加麻醉药的镇静、镇痛效果。咪达唑仑对呼吸的抑制作用与剂量成正相关[8]。

本组患者中，我们联合应用瑞芬太尼和咪达唑仑，减少了两种药物的用量，从而减少了不良事件的发生。虽然在静脉推注咪达唑仑和瑞芬太尼负荷剂量后，患者出现心率和血压的明显下降，但都是在手术允许的范围内。在注射肿胀液和脂肪抽吸时，患者心率、血压均无剧烈波动，患者耐受程度好。但本组中有2位患者在手术中出现嗜睡和呼吸变浅、变慢，SpO2最低下降至92%和90%，经指令性通气并减少瑞芬太尼用量后，SpO2即迅速恢复，我们认为该现象系咪达唑仑和瑞芬太尼的协同镇静作用引起的。因此，在应用瑞芬太尼，特别是联合应用其他麻醉药物时，需严密监测患者的呼吸情况。

本组患者的应用结果表明，瑞芬太尼复合咪达唑仑用于肿胀麻醉法脂肪抽吸术能起到良好的镇静镇痛作用，术后恢复时间短，适合在日间脂肪抽吸术中推广应用。

[1]Klein JA.The Tumescent Technique for Liposuction Surgery[J].Am J Cosmet Sung,1987,16(4):263-269.

[2]余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2004,25(6):356-358.

[3]Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(4):S4-S6.

[4]郭向阳,易杰,叶铁虎,等.瑞芬太尼用于手术中麻醉[J].中国医科学院学报,2004,26(1):66-69.

[5]张兴安,赵高峰,屠伟峰.瑞芬太尼群体药代、药效学研究进展[J].实用医学杂志,2007,23(2):291-294.

[6]张利萍,张弓召,张现代,等.全麻患者静脉注射瑞芬太尼的药代动力学[J].中华麻醉学杂志,2006,26:43-45.

[7]赵艳,蒋建渝,许川雅,等.老年人脑及双频指数、咪达唑仑血药浓度与镇静深度的相关性研究[J].中华麻醉学杂志,2001,21(5):269-272.

[8]朱也森,姜虹.咪达唑仑用于颌面外科清醒盲探插管的研究[J].上海口腔医学,2000,9(2):97-99.