杜志军 穆世民 王新江 郭绍勇

骨筋膜室综合征(Osteo-fascia1 compartment syndrome，OCS)是四肢创伤的常见并发症，一旦确诊需立即切开减压，但减压后创面的处理及闭合一直是临床治疗的难题。近年来，负压封闭引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)广泛应用于四肢复杂创面的修复，并取得了较理想的疗效[1-4]。2007年3月至2009年6月，我院采用VSD闭合11例OCS患者的18处减张切口，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共11例，其中男8例，女3例，年龄18～50岁，平均29.8岁。病因:尺、桡骨闭合性骨折2例，胫、腓骨闭合性骨折8例，腘动脉损伤1例。减张切口分别为前臂掌侧和小腿内、外侧。减张后的创面大小为26 cm×10 cm～12 cm×6 cm。9例减张创面位于小腿的患者中，7例患者有2处减张切口。

1.2 治疗方法

负压封闭引流技术的装置由三部分组成:①VSD材料，主要成分为聚乙烯醇，质地柔软且富有弹性，有足够的强度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，内插2条多孔硬质硅塑引流管。②半透性粘贴薄膜，具有良好的生物相容性，对皮肤无刺激。③封闭式负压引流装置，采用病房中心负压引流装置,负压大小为30～60 kPa。

操作方法:深筋膜切开减压后，创面彻底止血，以VSD材料覆盖创面，VSD材料与创缘皮下缝合，再用半透性粘贴薄膜密封VSD材料与硅胶引流管。将引流管与负压装置连接后持续负压(40 kPa)吸引治疗；5～7 d后，视切口张力选择手术方案，如皮肤松弛可对合者予以直接缝合闭合伤口，如皮肤张力仍较大、不能完全闭合者，切口两端缝合数针予以闭合，切口中间不能闭合处再次应用VSD材料覆盖，拉紧皮缘缝合，持续负压封闭吸引，直至创面两侧皮肤松弛、全部伤口可直接缝合为止。

2 结果

18处创面均直接缝合，11处创面通过1次负压吸引后闭合，5处创面通过更换VSD材料且再次负压吸引后闭合，2处创面经过2次更换VSD材料并经过3次负压吸引闭合，负压吸引时间为7～21 d，平均13 d。1例创面内肌肉坏死并感染，经清创后更换负压吸引治愈。全部患者术后随访3～6个月，切口瘢痕柔软，无肌肉挛缩等并发症。

3 典型病例

患者，男，35岁，因外伤致胫、腓骨闭合性骨折且合并腘动脉损伤48 h。急诊行腘动脉探查修复，术后予深筋膜切开减张，见部分肌肉缺血坏死并感染(图1)。行清创术后，利用VSD材料一期闭合创面(图2)；7 d后皮肤松弛，创面清洁，有新鲜肉芽生长(图3)；再次予VSD材料闭合创面，7 d后去除VSD材料，伤口直接缝合。术后随访5个月，创面愈合良好，仅留线性瘢痕(图4)。

4 讨论

4.1 OCS切开减压的创面处理

筋膜切开减压术是临床预防和治疗OCS的有效措施，但筋膜切开后创面常无法直接缝合。因此，正确合理地处理术后创面关系着手术治疗的成败。传统治疗减压后较大梭形皮肤缺损的方法是长时间换药后游离中厚皮片覆盖创面。Sheridan等[2]的统计数据显示，高达77%的筋膜切开减压患者需通过游离植皮修复创面。该方法治疗时间长，增加了供区创伤，同时供、受区遗留的瘢痕创面影响美观。

近年来，国内外许多学者尝试其他方法闭合减压创面，也获得了一定的疗效[2-7]。尚剑等[5]报道了应用预置拉拢缝合法延期直接闭合骨筋膜室减张切口的效果，该方法简便快捷、病程短、费用低，避免了游离植皮手术，对美观影响小。张海军等[7]使用皮肤牵张带闭合OCS减张切口也获得了类似的效果。但上述方法在拉拢牵张过程中，患者会产生疼痛不适。王洪等[6]报道了VSD在OCS中的应用，16例减张切口无1例发生创面感染，9例可直接缝合，7例行游离植皮术。我们在实践过程中，对该方法做了一些改进，即通过更换VSD材料，对创面进行持续负压吸引，直至创面可对合缝合。我们治疗的18处创面均直接缝合，伤口愈合后仅形成线状瘢痕，外观和功能均较满意。

4.2 VSD闭合创面的优点

应用VSD可通过持续负压吸出筋膜室内多余液体，驱除过多的间质液体，降低组织充盈度及血管负荷，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，提高了局部循环和氧气水平，从而达到降低筋膜室压力的作用。同时，负压还能促进伤口周围血流增加，不仅可刺激创面肉芽组织快速生长，还提高创面抗感染的能力。此外，该方法还具有以下优点:①操作简便易行，容易掌握；②病程短，并发症少，本组病处创面闭合平均时间为13 d；③除更换VSD材料，创面无需换药，减少了患者痛苦，降低了感染风险；④无需游离植皮，伤口愈合后呈线状瘢痕，功能和外观均较理想；⑤负压吸引有利于组织消肿，为进一步骨折复位打下良好基础。

4.3 注意事项

VSD闭合减张创面时应注意以下几点:①筋膜切开减压及更换VSD材料均应在无菌条件下操作，避免继发感染；②深筋膜切开减压后应用VSD材料覆盖创面时，材料的宽度应与创面宽度一致，不能拉紧皮缘缝合，以免增加骨筋膜室的压力；而在肢体肿胀减轻后仍不能直接缝合关闭创面时，需再次应用VSD材料覆盖创面，材料的宽度要小于创面宽度，与两侧皮缘拉紧后缝合，从而保持对伤口的一定张力，使两侧皮肤伸展，有利于缩小创面；③缝合VSD材料和切口皮缘时，如与创缘皮肤全层缝合，易形成缝线切割瘢痕，故应与创缘皮下缝合，以有效避免缝线切割瘢痕；④重视负压吸引的术后观察和管理，如发现生物透性薄膜下的材料又恢复原状，或透性生物膜下出现积液，提示负压失效，应及时冲洗硅胶管解除堵塞。

[1]喻爱喜,余国荣,邓凯,等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):219-220.

[2]Sheridan GW,Mater FA.Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:112-115.

[3]Bermann SS,Schilling JD,Mcintyre KE,et al.Shoelace technique for delayed primary closure of fasciotomies[J].Am J Surg,1994,16:435-436.

[4]Bulstrode CK,King JB,Worpole R,et al.A simple method for closing fasciotomies[J].Ann R Coll Surg Engl,1985,67:119-210.

[5]尚剑,袁绍辉,毕郑钢.预置拉拢缝合法延期闭合骨筋膜室减张切口的应用[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1078-1079.

[6]王洪,罗怀灿,杨述华,等.封闭式负压吸引技术治疗四肢骨筋膜室综合征[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(4):342-343.

[7]张海军,郭克斌,魏虎,等.皮肤牵张带治疗骨筋膜室综合征减张切口[J].临床骨科杂志,2007,10(4):341-342.