程晋

1 病例简介

患者,男,26岁,因与家人生气后自服溴敌隆母液 14支 (5g/支),当时服用后未告诉家人,也未行特殊处理,1周后出现鼻及牙龈出血、肉眼血尿,10d后出现腹痛、疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐咖啡色样物,在我院门诊就诊时隐瞒病史。门诊医师查血常规正常,腹部CT检查未见明显异常。患者返回家中后出现呕血增多,解黑便,皮肤黏膜多处出血,鼻出血不止,腹痛进行性加剧。遂于2009-04-13急救入住我院。

图 1 十二指肠球后壁多发窦道并黏膜桥形成Figure1 Theposteriorwalloftheduodenumand multiplesinusmucosalbridgeformation

图 2 十二指肠球后壁窦道Figure2 Duodenalsinus

图 3 十二指肠球后壁窦道穿孔Figure3 Duodenalsinusperforation

图 4 X线透视显示经胃镜注入造影剂后造影剂进入后腹膜腔 (A为刚注入造影剂,B为注入造影剂后的充盈像,C为造影剂排空像)Figure4 76%diatrizoatecontrastagentsthrough thestomachscopeenteringperitoneal cavitybyXray

入院时患者已处于休克状态,血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa),重度贫血貌,四肢冰凉,表清淡漠,意识尚清,皮肤、巩膜黄染,双肺未闻及异常,心率 154次/min,右上腹部压痛阳性,无明显腹肌紧张。急诊血常规示白细胞 21.77×109/L,血红蛋白 57g/L,血小板计数 265×109/L;凝血功能检查示血浆凝血酶原时间 (PT)109.1s,活化部分凝血酶时间 (APTT)95s;肾功能、电解质正常;肝功能检查示血清总蛋白(TP)48.10g/L,清蛋白 (ALB)31.1 g/L,丙氨酸氨基转移酶 (ALT)471.0 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)254U/L,总胆红素 (TBIL)121.40 μmol/L,直接胆红素 (DBIL)70.20 μmol/L,间接胆 红素 (IBIL)51.20 μmol/L;腹部 B超检查示腹腔积液,X线胸片检查未见异常。怀疑鼠药中毒,但患者拒不承认。入院后按 “失血性贫血、失血性休克”抢救,同时给予维生素 K160mg试验性治疗。第 2天患者各脏器及皮肤黏膜的出血明显减轻。再次反复耐心地询问病史,患者才承认服用溴敌隆母液已达 15d。诊断明确后将维生素 K1的用量加至 80mg,1次/8h,甲泼尼龙 80 mg,1次/d。入院第 5天患者的生命体征平稳,皮肤黏膜出血停止,呕血消失,腹痛减轻,肉眼血尿消失,但仍有黑便,再次拍 X线胸片发现双侧中等量胸腔积液,腹部 B超检查示腹腔积液增多,穿刺抽出胸腔积血 1000ml,腹腔积血1600ml。入院第 7天,患者胸腹腔积液再未增加,除黑便外未再发现出血现象,患者已开始进流质饮食。入院第 9天患者无明显原因地再次出现呕咖啡色样物,量较多,1 000～2000ml/d,进食即吐,反复查呕吐物潜血 (+),便隐血 (++++),同时出现发热,体温 38～39℃,患者无咳嗽、咳痰等症状,凝血功能已恢复正常,胸透显示胸腔积液基本吸收,腹部 B超检查显示腹腔积液基本消失,腹部触诊发现腹肌略有紧张,但无明显腹痛现象,反复查血常规示白细胞计数在正常范围,血红蛋白为 110～128g/L,腹透未见膈下游离气体。入院第 14天,为查明呕吐的原因遂行胃镜检查,发现患者食管、胃及十二指肠多发溃疡、糜烂,十二指肠球部黏膜桥形成,胃内有大量淡咖啡色样物潴留,多次腹透未发现膈下游离气体,怀疑十二指肠下端梗阻。胃镜检查后持续胃肠减压,同时向胃管内注入 0.9%氯化钠注射液 500ml,2次/d冲洗引流,胃肠减压、冲洗 3d后第二次行胃镜检查,发现食管、胃及十二指肠糜烂、溃疡明显好转,但十二指肠球部的黏膜桥之间的多个空洞加深 (见图 1),为防穿孔,胃镜未进入空洞。因高度怀疑十二指肠球部后壁穿孔,故请省级医院消化科主任第三次胃镜检查,见十二指肠后壁窦道形成 (见图 2),十二指肠球后壁窦道穿孔 (见图3)。遂通过胃镜分别注入 76%的泛影葡胺 40 ml于十二指肠黏膜桥空洞内,在 X线透视下观察,发现造影剂进入后腹膜腔(见图4)。至此,明确为十二指肠球部后壁穿孔破入后腹膜腔。遂将患者转至省级医院行手术治疗。

2 讨论

溴敌隆 (bromaiolone)又叫灭鼠酮(bronone)、乐万通 (musal)等,是一种高毒抗凝血性杀鼠剂,属茚满二酮类抗凝血剂,t1/2为 60 h,中毒潜伏期长,中毒症状至少要 12～24 h后出现,需 3～5 d中毒达高峰期。溴敌隆结构中含 42羟基香豆素,与维生素 K相似,能干扰肝脏对维生素 K的作用,抑制凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成,导致凝血障碍。其体内代谢产物亚苄基丙酮还可损害毛细血管壁,使其通透性增强,血液易渗出。口服中毒者除可出现腹痛、恶心、呕吐、食欲差、精神不振、发热等症状外,主要表现为广泛性多脏器出血现象,严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。实验室检查可见 APTT延长,凝血因子减少或凝血酶原活动度下降[1]。本例患者口服 14支 (70 g)溴敌隆母液,5 d后出现鼻及牙龈出血、肉眼血尿,10～15 d后出现广泛多脏器出血,入院时已发生休克,重度贫血,PT长达 109.1 s,肝功能损害,中毒程度很深,已达高峰期,毒物已完全参与体内代谢,在肝脏抑制氧化维生素 K还原酶,阻止凝血酶原的产生,使凝血时间延长,引起严重的内脏、皮肤、黏膜出血。我院在应用维生素 K1治疗的同时,加用甲泼尼龙、维生素 C以减少毛细血管通透性,且可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度,缩短凝血时间;输注新鲜血浆可补充凝血因子,维生素K1特效拮抗灭鼠药,促进凝血酶原合成。有文献报道,溴敌隆重度中毒时,维生素K1开始治疗量要大 (可达 5 mg· kg-1·d-1),尽早应用凝血酶原复合物和地塞米松治疗,PT恢复时间短 (第 2天 PT正常),疗效好 (治疗 10 d痊愈),比单用维生素 K1(平均治疗 13 d痊愈)明显缩短住院时间[2]。此患者住院第 9天 PT、APTT恢复正常,但出现十二指肠球部后壁穿孔至后腹膜腔,故患者腹痛、腹膜刺激征不明显,只出现了频繁呕吐、发热现象。通过查阅文献,未找到溴敌隆中毒引起胃肠穿孔的报道。考虑本例患者服用的溴敌隆可能是复合制剂 (溴敌隆说明书中未明确标明其他成分),其中含有腐蚀性毒物的成分,或者此患者同时还服用了其他带有腐蚀性的毒物 (患者拒绝承认),而引起十二指肠球部糜烂穿孔;另外,可能是溴敌隆的代谢产物亚苄基丙酮损害毛细血管壁,引起十二指肠糜烂、破溃,形成较深的溃疡而破裂,但十二指肠黏膜桥形成的机制不清。总之,此例重度溴敌隆中毒合并十二指肠球部后壁穿孔的原因目前不清。

1 夏培宏,夏春晓 .一起急性溴敌隆中毒诊治体会 [J].职业与健康,2000,16(7):78.

2 闫树旭,周和冰,裴文仲,等 .溴敌隆中毒 48例临床分析 [J].中华劳动卫生职业病杂志,1998,16(6):377.