王宁群,李宗信,黄小波,陈文强

缺血性卒中后睡眠障碍和情绪障碍的发生率均较高,且二者常常并见,相互影响,损害缺血性卒中患者的生存质量和预后[1-3]。本研究探讨缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑患者的中医证候特点,旨在为缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑的中医有效干预方法提供依据,改善患者生存质量及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例为2007年10月—2009年10月首都医科大学宣武医院神经内科住院的首发脑梗死患者,共80例,其中睡眠障碍伴焦虑组(伴焦虑组)20例,睡眠障碍不伴焦虑组(不伴焦虑组)60例。伴焦虑组男13例,女 7例;年龄 32岁～83岁(60.63岁±12.51岁);合并高血压7例,糖尿病5例,高脂血症2例;体重指数(25.52±3.47)kg/m2,Barthel指数56.25±36.83,美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)评分(4.52±3.71)分。不伴焦虑组男45例,女15例;年龄 30岁～83岁(58.88岁±11.77岁);合并高血压28例,糖尿病23例,高脂血症 12例;体重指数(25.58±3.07)kg/m2,Barthel指数58.46±24.93,NIHSS评分(6.00±2.65)分。两组患者年龄、性别、并发症等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 符合中华医学会制定的脑血管病诊断标准[4],并经头颅CT或磁共振成像(M RI)检查证实;初发型脑梗死患者;入院时间距发病时间在48 h以内;意识清楚,患者无智能、语言理解和表达明显障碍;匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[5]＞7分。

1.3 排除标准 CT/M RI显示除责任病灶外还伴有其他与本次病变无关的病灶;伴有感觉性失语或运动性失语而影响语言交流者;病后出现严重认知功能障碍或既往有智能障碍者;既往患有精神疾病者;合并心、肺、肝、肾功能不全或肿瘤者;发病后超过48 h住院者。

1.4 研究方法 以“汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)”[6]总分＞14分作为焦虑的参考界值,将患者分为伴焦虑组与不伴焦虑组。该量表由经过培训的两名医生对患者进行联合调查。

入院当天分别详细记录患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、既往史、神经系统体征等内容,全部采用常规西药治疗。住院2周后,采用PSQI进行评估。该量表包括23个题目,分为睡眠质量、入睡事件、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能等7个因子,各因子按0分～3分4级评定,累积各因子得分即为PSQI量表的总分,总分范围为0分～21分。PSQI＞7分作为睡眠障碍的标准,得分越高,表示睡眠质量越差。PSQI由入组病人自我评定,受教育程度低不理解题意者由评定医生逐条念题,确定其听懂后由患者独立做出评定。中医证候评分按照“中风病中医证候诊断标准”[7]进行。包括风、火、痰、瘀、气虚和阴虚阳亢等六大证候。其中医症状、舌脉的判定由一名主治医师进行初评,由一名副主任医师或主任医师进行确认。

1.5 统计学处理 运用SPSS 12.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,对计量资料运用独立样本的t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者睡眠质量比较 睡眠障碍伴焦虑组睡眠紊乱、日间功能障碍和PSQI总分均高于不伴焦虑组(P＜0.05或P＜0.01)。详见表1。

表1 两组患者睡眠质量比较(±s)分

表1 两组患者睡眠质量比较(±s)分

组别 n 主观睡眠质量 睡眠潜伏 睡眠持续 睡眠效率 睡眠紊乱 催眠药物 日间功能障碍 PSQI总分伴焦虑组 20 1.58±0.67 2.08±0.991.58±1.241.50±1.45 2.08±0.29 0.58±1.17 1.75±0.75 11.17±2.95不伴焦虑组 60 1.70±0.57 2.00±0.651.45±1.100.95±1.18 1.53±0.61 1.00±1.34 0.90±0.72 9.40±1.96 t值 0.525 0.287 0.317 1.166 3.413 0.894 3.183 2.042 P 0.604 0.776 0.754 0.253 0.002 0.379 0.003 0.049

2.2 两组患者中医证候比较 睡眠障碍伴焦虑组中医证候火热证和阴虚阳亢证得分高于不伴焦虑组(P＜0.05或P＜0.01)。详见表2。

表2 两组患者中医证候评分比较(±s) 分

表2 两组患者中医证候评分比较(±s) 分

组别 n 风证 火热证 痰证 血瘀证 气虚证 阴虚阳亢证伴焦虑组 20 5.33±4.62 11.00±4.58 9.00±7.55 7.00±1.00 4.67±3.06 8.33±6.35不伴焦虑组 60 6.80±3.23 6.00±2.83 12.90±2.81 6.20±3.12 3.90±2.38 1.00±2.16 t值 0.386 2.359 1.445 0.426 0.463 3.336 P 0.540 0.038 0.176 0.678 0.652 0.007

3 讨 论

缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑的发生率较高,可能与焦虑和睡眠障碍具有某些相同的生物学基础有关[8]。本研究结果显示,卒中后睡眠障碍患者中约25%的患者伴有焦虑。其原因可能是由于卒中后脑组织结构损伤,中枢神经系统5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质功能障碍,导致睡眠障碍与焦虑伴发。

已有研究表明,焦虑状态与睡眠质量关系密切,其中精神焦虑较躯体焦虑与睡眠质量关系更为密切[9,10]。本研究结果显示,缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑患者的睡眠质量较不伴焦虑的患者差,主要表现在睡眠结构紊乱方面,多因焦虑患者的紧张不安、害怕、担忧、易疲劳、易激惹、兴趣丧失,以及注意力不能集中、记忆力差等症状,严重影响了睡眠质量。睡眠结构的改变使患者日间功能发生障碍,加重了睡眠质量的下降。

本研究结果显示,缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑患者阴虚阳亢证候和火热证候较为常见,尤其是阴虚阳亢证候尤为突出。正常的睡眠是人体阴阳相互平衡协调的结果。脏腑气机升降失常,阴阳失衡,是卒中患者睡眠障碍的病机所在。缺血性卒中多发于中老年人,老年人常体虚多病,精虚血少,积损正伤,或情志不畅,郁而化火,耗伤气血津液,致肝肾阴虚,心肾不交,心阳独亢,虚火扰神,使心神不能内敛,而致睡眠障碍。肝肾阴虚,肾不能藏志则情绪不宁、烦躁、紧张、害怕、惊恐;肾精不足,脑髓失充,可致记忆力减退、注意力不能集中、反应迟钝等认知功能障碍。因此,焦虑所表现的诸多症状均与阴虚阳亢这一病机有关。

火热是缺血性卒中的重要病因病机。火热证卒中患者临床病情相对较重,患者大多出现神经功能缺损,生理自理能力、工作能力减退,心理压力增加,出现敏感、烦躁,甚至可出现亢奋、焦虑、发疯感、噩梦、静坐不能等,其心理健康严重受损。火热上扰心神,或痰热互结、痰火扰心,可引起睡眠紊乱,夜间易受内外因素的干扰,睡眠中醒来或早醒,还可引起注意力不能集中,反应迟钝,日间工作或生活中难以保持清醒状态,不能迅速思考问题和积极解决困难等。此外,火热能生风动血、耗气伤阴,又可引起阴虚阳亢,从而形成恶性循环,加重阴阳失衡,导致睡眠障碍和焦虑的加剧。

综上所述,阴虚阳亢证与火热证较为突出是缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑患者的症候特点。由于卒中本身引起的躯体不适,以及卒中发病之前的情绪刺激和发病之后的心理情绪反应,使气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,导致睡眠障碍和焦虑的发生。孙华等[11]分析睡眠与觉醒实际就是大脑细胞兴奋(阳)与抑制(阴)节律交替过程,而焦虑和抑郁从阴阳属性来说,焦虑属阳证,抑郁属阴证[12]。阴阳失调,脏腑机能紊乱,阴虚阳亢,火热上扰,是缺血性卒中后睡眠障碍伴焦虑的基本病机。临床对缺血性卒中患者火热证候和阴虚阳亢证候的早期判定和干预,对提高临床疗效,促进中西医疗法有机结合,改善缺血性卒中患者睡眠障碍伴焦虑的发生发展具有重要意义。本研究亦提示临床可从滋阴潜阳和清火热角度辨证治疗卒中后睡眠障碍伴焦虑患者。

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