杜 柏,商秀洋,胡元会,石 洁,李 宜,高 扬

冠心病所致慢性心力衰竭(CHF)是常见的临床综合征,目前认为神经内分泌是CHF发生发展的中心环节[1]。心率变异性(HRV)是指窦性心律在一定时间内周期性变化的现象,是自主神经活动的常用定量指标[2]。醛固酮(ALD)分泌水平在CHF的发生、发展中起着重要的作用,它可引起心肌和周围血管纤维化,儿茶酚胺释放,内皮功能失调,血管顺应性降低[3]。本文通过观察冠心病心力衰竭患者HRV、ALD及超声心动图各指标与中医辨证分型的关系,旨在阐明冠心病CHF患者中医证型的HRV、ALD的变化,为冠心病CHF中医辨证分型提供客观量化指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月—2009年12月在我院心内科住院的冠心病CHF患者150例,年龄39岁～78岁(66.85岁±7.67岁);心功能Ⅱ级70例,Ⅲ级65例,Ⅳ级15例;按冠心病、心力衰竭中医辨证分型标准,心气阴虚证46例,心气阳虚证35例,气虚血瘀证29例,阳虚水泛证24例,心阳虚脱证16例。各组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 冠心病诊断参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组颁布的《缺血性心脏病命名及诊断标准》[4];心力衰竭诊断参照1971年Framingham心力衰竭诊断标准[5];心功能分级诊断参照1994年纽约心脏病学会(NYHA)分级标准[6];中医证候诊断标准参照1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定的标准[7]。

1.3 排除标准 急性心功能不全者;非冠心病引起的CHF;伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、未控制的感染;合并血液系统疾患;严重的肝肾功能异常;既往或当前的肿瘤病史或其他可能影响短期存活的致死性疾病;妊娠或哺乳期妇女及精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 24 h动态心电监测 全部病例均接受24 h动态心电监测。分析指标:24 h平均R-R间期标准差(SDNN);24 h内每5 min一段的平均正常R-R间期值的标准差(SDANN);24 h内每5 min一段的平均正常R-R间期标准差的平均数(SDNNI);连续正常R-R间期差值的均方根(RMSSD);连续2 4h R-R间期标准差≥50 ms的百分数(PNN50);24 h的平均R-R间期(MeanR-R)。仪器采用美国太空DelmaReynolds12导联HOLTER分析系统,型号S5214418。

1.4.2 心功能检测 采用美国HP 5500彩色多普勒超声显像仪,应用Teichholz法测定左室射血分数(LVEF),探头频率2.5Hz,于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样,M型二尖瓣腱索水平测定LVEF为收缩功能指标,以二尖瓣血流舒张早期流速(VE)和心房收缩期流速(VA)比值为左室舒张功能指标。

1.4.3 血醛固酮水平(ALD)检测 所有病例于清晨空腹卧位抽取肘静脉血4 mL、血标本采用放射免疫法测定ALD浓度。放射免疫分析试剂盒由北方生物技术研究所提供。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS16.0统计软件进行分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用方差分析、Tukey检验及t检验。

2 结 果

2.1 冠心病CHF不同中医证型患者HRV各指标比较(见表1) 心阳虚脱证与气虚血瘀证、心气阳虚证、心气阴虚证组间SDNN 、SDANN、SDNNI、MeanR-R差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);阳虚水泛证与气虚血瘀证、心气阳虚证、心气阴虚证组间SDNN、SDANN、SDNNI、MeanR-R差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 冠心病CHF不同中医证型患者HRV各指标比较(±s)

表1 冠心病CHF不同中医证型患者HRV各指标比较(±s)

中医证型 n SDNN ms SDANN ms SDNNI ms RMSSD ms PNN50%MeanR-R心气阴虚证 46 127.95±26.121)3) 121.29±27.241)3) 52.89±18.351)2) 28.13±10.27 8.76±6.37 784.26±128.751)2)心气阳虚证 35 118.33±22.261)2) 99.50±26.591)2) 51.78±15.641)2) 27.92±11.34 8.69±4.94 789.52±132.571)2)气虚血瘀证 29 103.86±21.671)2) 85.72±24.391)2) 50.92±12.751)2) 28.59±10.53 9.06±5.81 792.30±129.041)2)阳虚水泛证 24 82.73±20.492) 72.07±19.612) 42.39±13.42 26.68±9.46 8.36±4.93 839.68±132.36心阳虚脱证 16 62.71±16.42 57.92±19.18 38.62±11.89 25.92±10.58 8.15±3.85 856.01±137.22与阳虚水泛证比较,1)P＜0.05;与心阳虚脱证比较,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.2 冠心病CHF不同中医证型患者血ALD及超声心动图指标比较(见表2) 阳虚水泛证、心阳虚脱证与心气阴虚证、心气阳虚证、气虚血瘀证比较,ALD有升高趋势,LVEF、左室短轴缩短率(FS)、E/A有降低趋势,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 冠心病CHF不同中医证型患者血ALD及超声心动图指标的比较(±s)

表2 冠心病CHF不同中医证型患者血ALD及超声心动图指标的比较(±s)

中医证型 n ALD LVEF(%) FS(%) E/A心气阴虚证 46 83.70±34.591)2) 56.32±2.031)2) 28.97±4.281)2) 1.01±0.541)2)心气阳虚证 35 84.58±24.981)2) 52.69±1.741)2) 29.42±3.571)2) 1.02±0.561)2)气虚血瘀证 29 90.13±38.191)2) 51.77±1.631)2) 28.39±3.061)2) 0.88±0.591)2)阳虚水泛证 24 115.08±36.25 45.77±2.91 27.92±4.68 0.83±0.25心阳虚脱证 16 124.13±47.32 45.69±3.25 26.69±3.47 0.81±0.26与阳虚水泛证比较,1)P＜0.05;与心阳虚脱证比较,2)P＜0.05

3 讨 论

HRV是目前公认的无创性评估自主神经活性的手段,大量研究表明自主神经活动参与多种心血管疾病的进展[2]。HRV是指逐次心动周期之间的时间变异数。正常窦性心律并不是绝对匀齐,两次心搏之间有微小的时间差异,其基础是自主神经对心率的调节作用,HRV能反映交感神经和副交感神经对心血管调节的动态平衡,通过对HRV各项指标的分析,能在一定程度上反映交感神经和副交感神经的活性状态。HRV的时域指标中SDNN主要反映自主神经总张力的大小,RMSSD、PNN50主要反映迷走神经张力的大小,其值减少,代表迷走神经张力变小,SDANN、SDNNI则用于评估交感神经张力大小,其值减少,代表交感神经张力变大[8]。研究表明,当CHF发生时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),醛固酮合成和释放增加,在短时间内可使血流动力学和临床症状得到改善,起到代偿作用,但醛固酮长期增加可引起水钠潴留,电解质紊乱,心肌及血管间质胶原沉积和纤维化,使心肌过度纤维化、心肌细胞肥厚、心肌间质结构紊乱等,从而促进心肌重塑导致心力衰竭进行性加重[8]。

本研究结果显示,不同中医证型冠心病CHF患者SDNN、SDANN、SDNNI、MeanR-R之间的变化差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01),总的趋势由高到低依次为心气阴虚证、心气阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心阳虚脱证,其中心阳虚脱证与心气阴虚证间SDNN、SDANN差异有统计学意义(P＜0.05)。阳虚水泛证、心阳虚脱证与心气阴虚证、心气阳虚证、气虚血瘀证比较,A LD有升高趋势,LVEF、FS、E/A有降低趋势,组间差异有统计学意义(P＜0.05),提示随着中医辨证心阳虚程度的加重ALD有升高趋势、LVEF、FS、E/A有降低趋势。综上所述,大致表明 HRV、ALD、LVEF、FS、E/A值的变化可能为冠心病CHF患者中医辨证分型客观化提供一定依据。

[1] 祝善俊.心力衰竭基础与临床[M].北京:人民军医出版社,2001:150;430.

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[4] 徐济民.缺血性心脏病诊断的命名及标准—国际心脏病学会和协会/世界卫生组织临床命名标准化专题组的联合报告[J].国际心血管病杂志,1979,6(6):31-33.

[5] Mckee PA,Caste WP,McNamara PM,et al.The natural history of congestive heart failure,the Framingham study[J].N Engl J Med,1971,285(26):1441-1446.

[6] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1339.

[7] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,1993:57-60.

[8] Jiang W,Hathaway WR,Nulty MS,et al.Ability of heart rate variability to prognosis in patients with advanced congestive heart failure[J].Am J Cardiol,1997,80(6):107.