陈 炜,周盛年,周国钰

脑梗死即缺血性脑卒中,是最为常见的脑血管病,致残致死率高,给整个社会生产带来了严重负担。通心络胶囊是根据中医络病理论研制而成的中成药复方制剂,具有益气活血、通络止痛的功效,被用于脑梗死的治疗。本项试验利用单光子发射计算机断层显像技术(SPECT)及临床神经功能评价的方法研究通心络胶囊对急性脑梗死的局部脑血流量及临床神经功能的影响,并进一步探讨其临床近期疗效及远期效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例患者均为山东大学齐鲁医院神经内科住院的急性脑梗死患者,其中男32例,女28例,年龄47岁～71岁(60.2岁±4.7岁)。入选标准:符合第四届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准;OCSP分型为局限的PACI[1];发病在24 h以内;经头颅CT或磁共振成像(M RI)排除脑出血者;既往无脑卒中史。将60例患者用随机分为两组,治疗组29例,男 17例,女 12例;年龄(61.0±5.1)岁;高血压 23例,糖尿病11例。对照组 31例,男 15例,女 16例;年龄(60.8±3.8)岁;高血压25例,糖尿病8例。两组患者年龄、性别等一般资料具有可比性。

1.2 用药方法 对照组给予生理盐水250 mL加胞二磷胆碱1.0 g,每日1次,静脉输注2周;每日口服阿司匹林1次,每次100 mg;口服吡拉西坦3次,每次 0.8 g,连续服用 12周。治疗组在对照组治疗基础上口服通心络胶囊(以岭药业公司生产)每日3次,每次4粒,连续服用12周。

1.399mTc-ECD局部脑血流量(rCBF)SPECT显像 显像仪为美国通用电器公司的Hawkeye型双探头单光子发射型计算机断层显像仪(Millennium VG),每6°采集一帧,每帧采集40 s,旋转360°,共采集60帧,得到脑SPECT横、冠、矢断面结果。患者发病后24 h内行第1次99mTc-ECD SPECT显像,4周治疗后时行第2次显像。2次图像在相同条件下进行处理和比较。

1.4 图像判断 ①目测法:对连续2个断面且至少在一个断面上连续3帧以上出现放射性稀疏缺损区且面积大于15个Pixels(每Pixel约0.09 cm2)定为阳性。2次显像比较,对同一部位放射性分布的异常变化(面积、色阶)视为2次不同。②半定量分析:用感兴趣区(ROI)技术在rCBF减低区勾画ROI,范围包括整个病灶,计算ROI平均放射性计数(C),对侧镜像部位划出同样大小的对照区,计算平均放射性计数(W),计算rCBF半定量值,即局部指数RI(Regional Index),计算公式:RI=C/W×100%。4周后治疗结束时对同一病灶同样大小的ROI进行分析,求出放射性计数并再次计算RI。

1.5 神经功能缺损评分 患者入组时及治疗4周、12周、6个月分别用日常生活活动量表(Barthel指数),欧洲脑卒中评分量表(ESS)对患者评分,对患者神经功能缺损情况进行评价。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差(±s)表示,行配对t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SPECT目测 60例患者第1次99mTc-ECD rCBF SPECT显像均可见病灶成放射性稀疏缺损区,阳性率100%,与复查的CT/MRI结果一致。两组患者治疗4周后脑灌注显像均示放射性稀疏缺损区有不同程度的填充,治疗组更显著。

2.2 SPECT半定量分析 对照组RI值治疗前为0.52±0.12,治疗后为0.60±0.12;治疗组RI值治疗前为 0.54±0.11,治疗后为0.71±0.10。对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗组治疗后明显高于治疗前(t=5.175,P＜0.01)。也高于对照组治疗后(t=3.086,P＜0.01)。

2.3 Barthel指数和神经功能缺损评分 治疗前两组ESS与Barthel指数之间比较无统计学意义(P＞0.05);治疗 4周后通心络组ESS与Barthel指数较对照组均有所升高;治疗12周后、发病后6个月治疗组ESS及Barthel指数均明显高于对照组(P＜0.05或 P＜0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后ESS及Barthel指标变化(±s)

表1 两组治疗前后ESS及Barthel指标变化(±s)

组别 n ESS(分) Barthel指数治疗组 入组时 29 42.4±4.6 26.5±3.6治疗4周后 29 48.2±8.41) 32.5±5.5治疗12周后 29 60.8±7.52) 49.8±4.61)发病后6个月 29 83.5±6.22) 78.5±3.52)对照组 入组时 31 40.6±5.2 27.1±6.3治疗4周后 31 43.7±6.9 30.0±5.0治疗12周后 31 50.4±3.6 46.4±7.3发病后6个月 31 60.8±2.4 58.6±5.7与对照组同时间比较,1)P＜0.05,2)P＜0.01

3 讨 论

3.1 SPECT在急性脑血管病中的应用价值 SPECT rCBF显像不仅可反映有形态学改变的梗死灶内的血流灌注障碍,而且还能反映梗死灶周围(包括脑水肿引起)的相对血流量减少区和梗死时实际的脑血流量障碍区(缺血半暗带),是早期预测和早期诊断脑缺血的重要手段。而且能够客观地反映药物治疗的作用部位和效果,可以提供直观影像和定量数据并且方法简便,患者易于接受、无创伤。因此SPECT评价脑血管疾病灵敏、有效、快捷、无创,不仅可为脑血管病的诊断提供有价值的信息,而且对评价疗效和观察疾病的发展与恢复及治疗判断都有较大的临床应用价值[2]。

3.2 通心络胶囊在缺血性脑血管病中的作用机制 通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺、冰片等组成,其功能为益气养血、通络止痛。临床上常用于冠心病、缺血性脑血管病等治疗。其作用机制主要为以下方面。

3.2.1 可改善患者的血流动力学,增加病灶局部的脑血流量抑制急性脑梗死后血浆内皮素的表达,增加降钙素基因相关肽的表达,舒张血管,增加血流量,保护神经细胞;升高血液中NO的浓度,保护缺血脑组织;促进血管内皮生长因子表达,从而诱导脑梗死后的血管生成[3];能降低脑梗死患者血中三酰甘油及胆固醇的含量,使血黏稠度、血流阻力下降,脑血流量增加[4]。

3.2.2 影响凝血系统功能 脑梗死急性期,存在着凝血和纤溶功能的异常,通心络胶囊可促进血浆AT-Ⅲ的活性升高,血栓素B2(TXB2)/6-酮-前列腺素(6-keto-PGF1a)比值降低,从而增强血浆中主要抗凝物质的活性,灭活凝血酶,减少纤维蛋白原转化为纤维蛋白,并抑制血小板活化聚集,降低血液高凝,抑制血栓形成及形成后血栓的进一步增大[5]。

3.2.3 通心络胶囊可减轻缺血再灌注损伤 可以抑制多形核粒细胞表面黏附蛋白和细胞间黏附分子-1这两种黏附分子的表达,抑制白细胞的浸润[6];通过抑制缺血早期小胶质细胞的活化,减少神经毒性物质的释放[6];可以抑制诱生型环氧化酶-2的活性,减少氧自由基的产生,另外还可以提高内源性抗氧化酶过氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)的水平,加快氧自由基的清除,减轻脂质过氧化损伤;通过减少氧自由基的数量,增强Na+-K+泵活性,减轻钙超载,减轻缺血再灌注损伤;可以降低谷氨酸与麦门冬氨酸等兴奋性氨基酸的含量,发挥神经保护的作用[7];通过抑制Caspase蛋白酶级联反应(Caspase-3)及C-fos介导的凋亡途径来减少缺血神经细胞损伤,发挥抗凋亡作用[8]。

3.2.4 影响血脑屏障通透性 脑缺血再灌注时,血脑屏障的通透性增加,引起血管源性脑水肿甚至出血性转化,通心络可通过抑制基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的基因转录和蛋白表达对血脑屏障起到保护作用[9]。

本研究结果表明,通心络胶囊能够有效地改善急性脑梗死患者的局部脑血流量,促进神经功能的恢复,减轻神经功能缺损症状,降低残疾水平提高患者的长期生活质量。但本项研究观察病例较少,故有待于进一步扩大研究对象的数量以验证结论的可信性。

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