眭湘宜 晏建立

(湖南省中心中医院 湖南株洲 4 1 2 0 0 0)

笔者2006年8月至2009年7月采用柴陷汤加味治疗冠心病心绞痛80例,临床疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例观察对象为本院门诊与住院冠心病心绞痛患者,随机分成2组。对照组40例,男性22例,女性18例,年龄（50.1±12.2）岁,最大67岁,最小44岁,病程(8.4±2.2)年,最长15年,最短0.5年。治疗组40例,男性23例,女性17例,年龄(51.3±13.1)岁,最大66岁,最小43岁,病程(8.2±2.3)年,最长17年,最短1年。2组心绞痛程度轻、中、重比例相近。经统计学分析,2组在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

(1)诊断标准。西医诊断依据WHO制定的《缺血性心脏病命名及诊断标准》[1]。其心电图特征为发作时出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低达0.1mV以上,T波低平,有时出现T波倒置。中医诊断依据1994年国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2]。主症为胸痛、胸闷、时作时止、气短喘促;次症为脘痞乏力、形体肥胖、肢体沉重、心烦口干、大便秘结;舌脉为舌偏红,苔黄腻,脉滑数。(2)纳入标准。符合西医冠心病心绞痛诊断标准,心电图检查有缺血性改变;符合中医胸痹诊断标准,具备主证及次证、舌脉各一项以上;年龄在18～70岁之间者。(3)排除标准。诊断为冠心病急性心肌梗塞及其它心脏病患者;合并有中度以上高血压、严重心律失常、严重心肺功能不全、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病患者及更年期综合征者;长期使用扩冠药,停药后可能导致严重后果者。

表1 2组症状疗效比较[例(%)]

表2 2组心电图疗效比较[例(%)]

1.3 治疗方法

对照组:口服硝酸异山梨酯10mg,每天3次,口服酒石酸美托洛尔6.25～12.5mg,每天2次,阿司匹林肠溶片100mg,每晚1次,共4周;治疗组:在对照组治疗基础上口服加味柴陷汤(柴陷汤合茯苓杏仁甘草汤):柴胡10g、法夏10g、白参10g(另煎)、黄芩10g、瓜蒌10g、黄连6g、杏仁10g、茯苓10g、炙甘草5g。每日1剂,水煎取汁分服,4周为1个疗程。治疗前停用一切抗心绞痛的药物。

1.4 观察方法

(1)观察指标。观察心绞痛等症状变化及心电图、血脂变化。(2)疗效评定标准。参照2002年中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药治疗的临床研究指导原则》[3]的疗效判定标准及1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常座谈会修订的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[4]制定。分为显效、有效、无效3级。症状疗效评定标准:显效:症状消失或基本消失,或由较重减到轻度;有效:发作次数明显减少,程度明显减轻,持续时间明显缩短;无效:症状与治疗前基本相同。心电图疗效评定标准:显效:心电图恢复正常或大致正常;有效:缺血性ST段下降,治疗后回升0.05mV以上,但未恢复正常,在主要导联T波变浅(达25%以上),或T波由平坦转为直立;无效:心电图基本与用药前相同。

1.5 统计学方法

计量资料用t检验,计数资料由χ2检验,等级资料用秩和检验,所有统计均在SPSS 15.0软件中进行。

2 治疗结果

2.1 2组治疗后症状改善及心电图改善结果比较

(1)2组症状疗效比较,(表1)

表3 2组治疗前后血脂指标变化(m m o l/L)(±s)

表3 2组治疗前后血脂指标变化(m m o l/L)(±s)

注:经成组t检验,2组病例治疗前血脂比较差异无统计学意义(P＞0.05)

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(2)2组治疗后心电图疗效比较,(表2)

2.2 治疗前后血脂变化(表3)

与治疗前比较:*P<0.05;治疗后与对照组比较:△P<0.05。

⑴经配对t检验,与治疗前比较,治疗组治疗后TG、TC、LDL均有明显下降,而HDL明显升高,差异有显著性意义(P<0.05)。而对照组治疗后血脂各项指标有所变化,但差异无显著意义(P>0.05)。⑵经成组t检验,治疗后与对照组比较,治疗组TC和LDL水平明显降低,而HDL水平明显增高,差异有显著性意义(P<0.05)。

3 讨论

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”等范畴,其病机为本虚标实、虚实夹杂,标实以痰浊、瘀血多见。近30年来,中医对冠心病的治疗,多数人偏重于应用活血化瘀之法,以求改善心肌缺血,本研究以小柴胡汤、小陷胸汤、茯苓杏仁甘草汤三方合用,着手疏利三焦气机,调达上下升降,宣通内外气血,独辟蹊径。

肝郁气滞是心绞痛发病的主要原因。程丑夫教授明确指出心绞痛与少阳枢机不利有关,痰热是本病的主要病理因素,提出和解少阳、清热化痰的治法[5]。方中柴胡宣畅气血,主心腹肠胃中结气,行肝经逆积之气,是疏通胸中气血之主药,《雷公炮炙论》云:“心痛欲死,速觅柴胡”;半夏“消心腹胸膈痰热满结”,治“心下急痛”;黄芩善“下血闭”;用小柴胡汤去大枣,因病日久肝郁脾虚故不去人参、甘草,以益气健脾,祛湿之源,又扶正使邪外达。以黄连、瓜蒌合半夏为小陷胸汤原方,其中黄连清胸中之热,半夏散胸中之结,瓜蒌泻胸中之热;三味相配,清热涤痰,宽胸开结,以解痰热互结、胸中烦闷之症。本病常见“胸痹,胸中气塞,短气”饮停胸膈之症。此乃肝郁脾虚,停湿生饮。小柴胡汤虽能和解少阳枢机治其根,小陷胸汤清热涤痰治其症。但对脾虚生饮一端照顾不全。因此,加用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤原方,以宣肺利气,蠲饮通塞。总使少阳气机得和,肝胆郁(瘀)得通。胸中气血通达,枢机运转,心绞痛自然缓解。小柴胡汤合小陷胸汤即柴陷汤,实验研究证实,柴陷汤能调节血脂代谢,保护血管内皮细胞,改善实验兔的缺血心电图,对缺血心肌有较好的保护作用,从而达到缓解心绞痛,对动脉硬化脂质斑块具有一定的抑制、稳定作用[6]。柴陷汤加味治疗冠心病心绞痛,验之临床,疗效确切,尤其适用于胸闷、胸痛、短气、乏力的中老年人。

[1]叶 任 高.内 科 学[M].第5版.北京:人 民 卫 生 出 版 社,2002:281～294.

[2]国家中医管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:18.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,1993:41.

[4]陈可冀,廖家桢,肖镇祥.心脑血管疾病研究[M].上海:上海科学技术出版社,1988:3l1～319.

[5]龙云,危玲,刘淑琦,等.程丑夫教授治疗冠心病经验[J].中国中医急症,2004,13(7):450～451.

[6]金朝晖,程丑夫,谭圣娥.加减柴陷汤治疗冠心病心绞痛的实验研究[J].湖南中医学院学报,2004,24(2):15～17.