牛 李广庆

随着改良电休克治疗(M ECT)在精神病专科医院的广泛开展,其显著的疗效日益得到广大患者和医务人员的接受和认可,由于各单位医疗设备和技术力量装备的不同,改良电休克治疗的意外和事故日益增多,如改良电休克治疗致心跳骤停[1]、静脉炎[2]等等。如何降低改良电休克治疗的风险,正成为 MECT工作者必须面对的非常现实而迫切的问题,因此,除了具备良好的麻醉技术外,选择一种疗效确切副作用轻微的麻醉药物就显得非常重要。我院目前采用依托咪酯联合咪达唑仑应用于改良电休克治疗中,疗效满意。

1 对象与方法

1.1 对象 来源于 2009年 5月 4日～ 6月 26日在我院MECT室治疗的患者。入组标准:患者病例具备完整的体格检查和辅助检查;无心、脑、肝、肾等疾患;能够完成 10次MECT治疗;每次治疗均采用同种麻醉药物;术前常规停用苯二氮卓类、锂盐、抗癫痫类药物。依托咪酯+咪达唑仑组:男17例,女 17例,平均年龄 29± 7.1岁 ,平均体重 65.48± 6.32kg,每周一、三、五治疗;丙泊酚组:男 16例,女 18例,平均27±6.9岁 ,平均体重 64.75± 5.84kg,每周二、四、六治疗。 2组一般资料经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 药品 依托咪酯脂肪乳注射液 (商品名:福尔利),规格:20mg/10ml,咪达唑仑注射液 (商品名:力月西),规格 10mg/2ml,两者均使用江苏恩华药业产品;丙泊酚注射液采用广东清远嘉博制药有限公司的产品 ,规格为 200mg/20ml。

1.3 方法

1.3.1 药物使用方法 ①使用剂量:福尔利 0.3mg/kg,力月西 0.015～ 0.02mg/kg,丙泊酚 2mg/kg,阿托品 1mg/人 ,琥珀胆碱 1mg/kg;②注射药物顺序:依托咪酯+咪达唑仑组:咪达唑仑、阿托品、依托咪酯、琥珀胆碱;丙泊酚组:阿托品、丙泊酚、琥珀胆碱;③给药速度:麻醉药物应缓慢匀速注射,大约30～ 60秒内注射完毕,其他药物应快速注射。

1.3.2 观察指标 ①血压下降:观察注射麻醉药物前和注射后 2分钟内平均动脉压(M AP)下降最大幅度;②呼吸抑制:观察注射麻醉药物前和注射后 2分钟内呼吸每分钟减少的次数;③发作时间:观察纪录患者脑电发作持续的时间(单位:秒);④意识恢复:观察患者治疗结束后意识恢复的时间(单位:分钟)。根据以上指标制作表格。

1.3.3 药物副作用 依据治疗中出现的副反应,如:注射痛、肌阵挛、静脉炎、呼吸暂停等,制作副作用表格。

1.4 统计学处理 使用 SPSS12.0统计软件,将收集的数据输入软件包,对采集的数据进行统计分析。

2 结 果

2.1 两组药物的观察指标的比较 见表 1。

表 1 依托咪酯+咪达唑仑与丙泊酚观察指标的比较(n=34,±s)

表 1 依托咪酯+咪达唑仑与丙泊酚观察指标的比较(n=34,±s)

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从表 1可见,福尔利联合咪达唑仑组与丙泊酚组各项指标均存在着显著的差异,如使用丙泊酚组平均动脉压下降和呼吸抑制非常明显(P＜0.001),而依托咪酯联合咪达唑仑组却不太明显;依托咪酯联合咪达唑仑组在发作时间上较丙泊酚组有明显的延长(P＜0.001),丙泊酚组相对稍短;意识恢复两组均比较快,但也存在着差异(P＜0.01)。

2.2 两组药物副作用比较 见表 2。

表 2 依托咪酯+咪达唑仑与丙泊酚副作用的比较[n(%)]

表 2显示,丙泊酚组副作用较多,如呼吸暂停、注射痛,发生率分别是 55.8%、23.53%,而依托咪酯联合咪达唑仑组肌阵挛较明显,发生率为 17.65%,两组药物静脉炎的发生率均较低。

3 讨 论

改良电休克治疗是目前精神科临床工作中强有力的治疗手段之一,它对多种精神疾病具有显著的治疗效果。有报道它对抑郁症的有效率 100%,躁狂症有效率 94.1%,精神分裂症有效率 83.3%[3]。在治疗中普遍采用全麻诱导技术,而成功的麻醉能使患者在安静舒适的睡眠中完成治疗,醒来后没有不适感。因此,选择一种安全、有效、经济的麻醉药物对于降低麻醉风险,减轻患者的经济负担至关重要。

依托咪酯是人工合成的催眠性静脉全麻药物,具有起效快,作用短,安全界限大,苏醒快等优点,对交感神经活性及血压无明显抑制,仅引起轻度血压下降[4]。丙泊酚也是一种催眠性静脉全麻药,在体内迅速分布和代谢,半衰期短,对血流影响小。但丙泊酚注射后收缩压和舒张压均明显下降,外周阻力下降,心肌耗氧量减少 ,循环功能受到一定的抑制[5]。

本研究应用依托咪酯联合咪达唑仑与丙泊酚作对照,结果提示,依托咪酯组对患者的血压影响不太明显,仅仅降低平均动脉压 7.07mmHg左右;而丙泊酚组能显著降低患者的平均动脉压,平均降幅达 21.90mmHg;因此依托咪酯组能够有效地保护患者的心功能,而丙泊酚组则对心功能抑制作用明显。依托咪酯组呼吸抑制作用较轻,因而治疗后患者呼吸和意识恢复较快,而丙泊酚对呼吸的抑制作用明显,容易造成患者出现机体缺氧的情况。依托咪酯组能够显著延长患者的脑电发作时间,而丙泊酚组脑电发作时间相对较短,两组平均值差异在 10秒钟左右,临床意义不大。依托咪酯组患者的意识恢复相对较快,而丙泊酚组患者的意识恢复时间相对较长,可见依托咪酯组临床治疗效率较高。以上结果说明,福尔利对患者的心血管和呼吸系统影响轻微,而丙泊酚影响明显,因而依托咪酯组在改良电休克治疗的全麻诱导中显著降低了麻醉的意外和风险,提高了治疗的安全系数,减少了治疗意外的发生,尤其适合心功能不全和老年患者。

在改良电休克治疗中,麻醉药品的副作用亦不容忽视,比如注射痛、肌阵挛、静脉炎、治疗后躁动、呼吸暂停、心跳骤停等。在治疗中观察发现,依托咪酯组偶尔会出现注射痛、肌阵挛、静脉炎 ,发生率分别为 5.88%、17.65%和 2.94%,呼吸暂停从未出现;而丙泊酚组常会出现注射痛、静脉炎、呼吸暂停,发生率分别为 23.53%、8.82%和 55.88%,肌阵挛现象未出现。研究中,丙泊酚组出现 1例右上肢水肿病例,为第 2次使用丙泊酚后出现,随后立即中止治疗,给予对症处理后 2周水肿消失。

总之,改良电休克治疗是现代精神科治疗的强有力的手段之一,而治疗中的麻醉安全问题现已引起了业界足够的重视,依托咪酯联合咪达唑仑的应用较好地降低了治疗中的多种风险,减少了医疗纠纷,为改良电休克的推广和应用,提供了安全保障。

[1]闫晓萍,徐莹,韩雪帆,等.无抽搐电休克治疗致心跳骤停 1例 [J].临床精神医学杂志,2003,13:376

[2]欧敏泓,陈秀珍,林敏容,等.103例 ECT治疗中出现静脉炎 7例的观察和护理 [J].福建医学杂志,2003,25:169-170

[3]吴强,李艳红.无抽搐电休克治疗精神障碍疗效分析 [J].临床精神医学杂杂,2006,16:105

[4]Lopatka C W,Muzi M,Ebert T J.Propofol,but not etomidate,reduces desflurane-mediated sympathetic activation in humans[J].Can J Anaesth,1999,46:342-347

[5]卓庆亮,林孙枝,蒋润年,等.依托咪酯和丙泊酚诱导插管期间SN AP指数的变化 [J].临床麻醉学杂志,2007,23:581-582