杨季红 马巍 马静

在肝硬化门脉高压时，常伴有低氧血症等呼吸系统的并发症，自从Kennd和Kundson于1977年提出肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)以来，HPS日益引起重视，有报道在除外心肺疾患的肝硬化患者中，HPS的发生率达1/3，且远期预后不良［1］。为进一步探讨这一疾病的发病机制，我们测定了2007年6月至2009年5月50例肝硬化患者的动脉血氧分压(PaO2)，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝硬化组:诊断按1995年全国传染病寄生虫病学术会议修订的标准，所有病例均为我院住院患者。肝炎后肝硬化患者50例(肝硬化组)，其中男40例，女10例;平均年龄47.7岁;平均病程7.9年，均为乙型病毒性肝炎患者，无原发心、肺、肾疾病。肝功能分级采用Child-pugh方法，A级8例，B级10例，C级32例。50例根据是否有门静脉增宽，分为阳性组(27例)和阴性组(23例);是否有食管胃底静脉曲张，分为阳性组(28例)和阴性组(22例);是否存在蜘蛛痣，分为阳性组(32例)和阴性组(18例);是否有杵状指，分为阳性组(27例)和阴性组(23例)。对照组:选择心、肺、肝、肾等重要脏器无器质性疾病的住院患者15例，其中男12例，女3例;平均年龄45.4 岁。

1.2 方法 患者入院后用肝素抗凝的一次性注射器抽取动脉血1.0ml，美国产IL1320型血气分析仪进行血气分析，测定PaO2。所有肝硬化患者行腹部B型超声(B超)检查，门静脉宽度＞1.04cm为门静脉增宽，行上消化道钡餐检查了解食管胃底静脉曲张情况。

2 结果

2.1 血气分析PaO2检测结果 肝硬化组PaO2水平为(10.0±1.4)kPa，对照组为(12.7 ±0.8)kPa，2 组差异有统计学意义(t=6.8791，P ＜0.01)。肝硬化患者中出现PaO2下降23例，发生率46%。

2.2 PaO2与肝功能分级的关系 C级PaO2水平与A、B级比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 PaO2与Child-Pugh分级水平比较 kPa，

表1 PaO2与Child-Pugh分级水平比较 kPa，

注:与 C 级比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

级别PaO2 A 级(n=8) 11.3 ±0.9#B 级(n=10) 10.7 ±0.7*C级(n=32)9.5 ±1.4

2.3 PaO2与门脉宽度、食管静脉曲张、蜘蛛痣、杵状指之间关系 门脉宽度、食管静脉曲张、蜘蛛痣、样状指阳性组PaO2较阴性组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 PaO2与门脉高压的关系 kPa，

表2 PaO2与门脉高压的关系 kPa，

类别 PaO2 t值 P值门脉增宽阳性组(n=27) 9.5 ±1.3 3.3744 0.0015阴性组(n=23) 10.7 ±1.3食管静脉曲张阳性组(n=28) 9.4 ±1.4 3.3947 0.0014阴性组(n=22) 10.7 ±1.2蜘蛛痣阳性组(n=32) 9.5 ±1.4 3.9444 0.0003阴性组(n=18) 11.0 ±1.0杵状指阳性组(n=27) 9.5 ±1.2 3.6559 0.0006阴性组(n=23)10.8 ±1.3

3 讨论

1977年Kennd和Kundson首次提出HPS的概念，HPS的本质是严重肝病时发生的肺血管扩张和低氧合的静脉血向动脉分流［2］。

目前认为肺内血管扩张的原因是肝功能损伤时血管扩张因子和收缩因子之间的失衡所致，由于肝功能障碍，肝脏灭活能力下降，加之门体分流的存在使血管活性物质直接进入肺循环，导致肺内扩血管物质增多，同时缩血管物质含量下降、活性降低，或肺血管内皮对血管收缩因子的敏感性下降，使原本关闭的无功能的肺毛细血管的前交通支开放，导致本来正常的低氧性肺血管收缩功能发生障碍，从而引起肺血管扩张。常见的血管活性物质有内皮素、一氧化氮、降钙素基因相关肽、雌激素等，这些物质对HPS的发生发展起重要作用［3］。HPS发生低氧血症的原因有:(1)肺毛细血管异常扩张和肺内动静脉分流。正常肺毛细血管直径为8～15 μm，HPS的毛细血管直径为500 μm，血管改变主要在肺的底部，动静脉之间形成交通支，引起低氧血症。(2)通气血流比失调。HPS患者存在高动力循环，肺血管阻力下降，通过毛细血管时间缩短，加上肺毛细血管异常扩张，血液与肺泡弥散障碍。(3)氧合血红蛋白下降。红细胞内2，3二磷酸甘油酸酯浓度增加，氧解离曲线右移。(4)门脉分流。

本研究证实，肝硬化患者极易发生低氧血症。有报道肝硬化低氧血症的发生率为30%～70%［4］，本研究低氧血症发生率为46%，与上述文献报道相近。HPS的诊断基础就是证实肺毛细血管扩张及肺内分流的存在，目前HPS的诊断尚无统一标准，PaO2下降是诊断 HPS 的必备条件［5］，徐麟等［6］提倡用血气分析法进行推测，PaO2检测方便易行，适合基层医生应用。

分析低氧血症与肝功能分级的关系，低氧血症在肝功能Child C级患者最明显，说明肝功能越差，低氧血症发生机会越大和程度越严重，分析其原因可能为:肝功能差，对血管活性物质特别是扩血管活性物质灭活下降，该物质进入体循环致血管异常，出现低氧血症。另外，亦有可能与本组病例来源有关。

门静脉增宽、蜘蛛痣、食道静脉曲张、杵状指阳性与阴性组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。研究表明皮肤蜘蛛痣是肝硬化患者血管改变最有用征象之一，与胸膜蜘蛛痣有同等意义，可以提示肺脏血管分流存在［6］。这也可能为阳性组PaO2低于阴性组的原因。门静脉增宽、食道静脉曲张是门静脉高压表现，其机制为:门脉高压，侧支循环形成，导致门-肺分流，血管活性物质经肝灭活减少，导致低氧血症。HPS是慢性肝病的并发症，其发生在肝硬化伴门脉高压期，HPS产生是肝脏病损与门静脉高压共同作用的结果。

HPS起病隐匿，早期多无自觉症状，胸片检查多无典型特征，容易被忽视。临床上发现门静脉增宽、蜘蛛痣、食道静脉曲张、杵状指阳性患者应引起临床医生注意。尽早对肝硬化患者进行血气分析检查，可以及时发现HPS，并采取相应的治疗措施，对于延缓病情发展，提高患者的生存质量，改变患者的预后将有积极意义。

1 Augusti AGN，Roca J，Bosch J，et al.The lung in patients with cirrhosis.J Hepatal，1990，10:251.

2 林菊生，吴金明.肝肺综合症.临床内科杂志，2001，18:85-87.

3 陆宪中，刘金霞，王子骥.肝肺综合症17例临床分析.中华传染病杂志，1998，16:111-112.

4 Sherioch S.Diseases of the liver biliary system.9th ed.Oxford London:Blachwell scientific publications，1992.64-67.

5 米润昭，王宇明.肝肺综合征.中华消化杂志，1995，15:288.

6 徐麟，傅丽娜.肝肺综合症22例临床分析.中国实用内科杂志，1994，4:487.