王文娜，白世功，杨发明

（山西中医学院第三中医院，山西太原 030006）

脑内小血肿（SICH）一般指幕上出血≤30 ml，幕下出血≤10 ml的脑实质内的血肿，一般不影响患者生命。目前国内外对于脑内小血肿的病例多采用内科保守治疗，以挽救生命为主，但忽视了对肢体、语言等神经功能的挽救，故致残率较高。为探求更好的治疗SICH的方法，笔者选取2006年8月～2009年8月我院行超早期颅内微创穿刺清除术的80例脑内小血肿患者与同期保守治疗的80例患者进行了对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年8月～2009年8月收治发病时间在6 h内的出血量在10~30 ml之间的160例幕上脑出血的患者，依据入院先后顺序采用随机对照的原则分为微创手术组（微创组）与非手术治疗组（对照组），各80例，如患者及家属拒绝改变治疗方案的，则该患者不纳入此研究。微创组80例，其中，男48例，女 32例；年龄 30～88岁，平均 59岁；GCS评分5～8分16例，9～11分 40 例，12～14分 24例；高血压脑出血39例，创伤32例，其他9例；平均出血量约22.36 ml。对照组80例，其中，男52例，女28例；年龄20～82岁，平均51岁；GCS评分5～8分 19例，9～11分 35例，12～14分 26例；高血压脑出血 36 例，创伤28例，其他16例；平均出血量约21.70 ml。两组患者在发病年龄、入院时昏迷程度、出血原因、发病时间、出血部位及出血量方面比较（表 1），无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 非手术治疗 给予内科保守治疗，包括根据病情给予吸氧、脱水降颅压、调控血压、保护胃黏膜、神经营养药物、抗感染、支持治疗、针灸及肢体康复训练等。

1.2.2 超早期颅内微创穿刺清除术[1]患者均行头颅CT检查，明确诊断并准确定位，根据颅脑结构的颅表投影，如翼点、外侧裂线、中央沟线、脑膜中动脉等，避开重要血管及重要脑功能区，选择最佳穿刺点。选择长度合适的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT片头皮、颅骨及硬脑膜厚度（一般为1.5～2.0 cm），在一体化钻头前端适当的位置固定限位器，用低速电钻驱动。钻透颅骨及硬膜后，换钝头塑料针芯，缓慢推至血肿边缘，从侧管缓慢抽吸液态血肿后（抽取压力以5 ml空针0.5～1.0 ml压力为准）用生理盐水250 ml+肝素钠12 500 U+尿激酶4万U冲洗血肿腔，并将穿刺针逐渐进至血肿中心，抽吸过程中应注意不宜用力过猛、负压过大，抽吸冲洗的同时可将穿刺针作360°旋转，一般血肿首次冲洗出血量不超过血肿总量的1/3。术中血肿腔注入生理盐水5 ml+尿激酶2万U+肝素钠6 500 U，夹闭侧管，同时，对于出血破入侧脑室者常规穿刺侧脑室，引流出血性脑脊液后脑室内注入生理盐水5 ml+尿激酶2万U，夹闭侧脑室引流管，视颅内压及血压变化情况2～4 h后开管引流。每天重复2次，一般1～3 d后血肿即可清除。清除血肿以复查CT血肿中心有脑组织影清晰显示，颅内压基本恢复正常，5～7 d脑脊液清亮为标准。术后同非手术组治疗。

1.3 疗效指标

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验，率的比较采用 χ2检验，P＜0.05 表示有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者入组前平均年龄，入院时GCG评分、血肿体积及发病距就诊时间比较，经多元聚类分析比较，无显著性差异（P＞0.05），两组神经功能缺损程度比较，无显著性差异（χ2=0.533，P＞0.05）。 见表 1、2。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

表2 两组患者入组前神经功能缺损程度比较[n（%）]

2.2 治疗第14天时神经功能损伤程度比较

两组治疗后第14天时SSS评分比较见表3。微创组轻度神经功能损伤患者增加，而重度损伤患者减少，与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05），即在第14天时微创组神经功能恢复较对照组明显好转。

表3 两组患者第14天神经功能缺损程度比较[n（%）]

2.3 生活质量评估

治疗后第90天评估ADL（active daily liver）能力。见表4。由表 4 可知，两组比较，有显著性差异（χ2=6.912，P＜0.05），即长期预后微创组优于对照组。

表4 两组日常生活活动能力（ADL）改善评价[n（%）]

3 讨论

脑内血肿可发生于脑组织的任何部位，常见于高血压性脑出血及闭合性颅脑损伤患者。重症高血压性脑出血患者采用微创穿刺粉碎清除术治疗，创伤性脑内血肿患者多采用骨瓣或骨窗开颅术治疗，能够达到降低病死率、减少致残率的目的，已有较多报道，并达成共识[2-3]。而类似本组脑内小血肿（出血量15～30 ml）病例，尤其是伴有明显偏瘫或病情进展者，以往经验多采用内科保守治疗，但病程长，致残率较高，患者生活质量不高。脑内血肿由于占位效应，除导致脑实质的物理性损伤外，血液分解产物、血浆有形成分等对正常脑组织的刺激性损伤，使血肿周围正常脑组织发生水肿、变性、坏死、出血等一系列继发性损伤。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重、范围越大[4]。另外，在超早期脑内血肿还有继续增大的可能。Brott等[5]对103例超急性期（＜3 h）脑内血肿患者进行初次、1、20 h头颅CT扫描发现，38%的患者存在继续出血，且血肿扩大＞33%。继续出血多发生在6 h之内，也有研究认为在24 h之内。如出血原因为脑动脉瘤、AVM等的患者还有再次出血的危险，进一步加重脑损伤。

微创穿刺技术具有创伤小、局麻下完成、操作简单、时间短（多数50 min以内）、术后脑损伤及脑水肿反应轻，可有效地减少医原性脑组织创伤，使血肿对周围脑组织的损伤减少到最小程度，从而有利于神经功能的改善[6]。本组80例脑内小血肿患者用微创碎吸术治疗，与保守治疗组比较，能够快速地清除血肿，促进神经功能的早期康复，疗效明显优于非手术治疗组，术后第14天临床神经功能缺损评分即有显著改善，缩短了病程，提高了患者的生活质量，且操作简单方便，易于掌握，快速安全，与国内其他类似研究结果相同，表明微创穿刺清除术治疗是治疗脑内小血肿伴有明显偏瘫或病情进展者的有效方法。

[1]胡长林,吕涌涛.颅内血肿微创穿剌清除技术规范化治疗指南[M].北京:军事医学科学出版社,2006:10.

[2]吴桂秀,范明.颅内血肿微创清除术72例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(28):56-57.

[3]李艳玲.颅内血肿微创术治疗中、重度脑出血62例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(10):147,160.

[4]王勇军,杜吉祥.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1998,14(3):172-173.

[5]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Eearly hemorrhage growth in patients with intmcerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[6]张永超,姜勇.脑内小血肿超早期微创血肿清除术与非手术治疗的疗效对比性研究[J].吉林医学,2005,26(12):1278-1279.