谢 敏 张长业 田 莉

1 大连友谊医院妇科（116001）

2 山东淄博市周村区人民医院妇科（255300）

3 北京大学人民医院生殖医学中心（100044）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs） 是造成不孕的主要原因之一 ，约有1/3不明原因的不孕患者腹腔镜检查可见到EMs病灶[1]，EMs患者中不孕人群为非EMs人群的20倍[2]。2000 年Buyalos等[3]等首次提出内异症性不孕症的概念（endometriosis associated infertility）。腹腔镜是诊治内异症性不孕的最佳方法，但存在费用高、部分患者依从性差等问题，特别是轻中度患者更不易被接受。将临床及检验情况综合分析已形成目前新的诊断模式[4]。本文通过对87例轻中度内异症性不孕患者的临床表现分析，旨在探讨非手术诊断方法的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2006年1月至2008年12月在大连友谊医院、淄博市周村区人民医院、北京大学人民医院生殖医学中心住院腹腔镜证实内异症性不孕患者87例，年龄24～40岁，平均31.5岁。原发不孕47例（占54%），继发不孕40例（占46%）。全部病例皆排除男性因素、内分泌因素及输卵管因素引起的不孕。所有病例均存在痛经、盆腔检查阳性体征、超声、CA125异常其中一项或多项表现。按r-AFS分期，87例均为Ⅰ期或Ⅱ期患者。手术指征不包括急腹症患者、 恶性肿瘤或疑为恶性肿瘤患者以及合并子宫腺肌症、子宫肌瘤患者。

1.2 资料收集

所有入选患者均在知情同意下采集病史、妇科检查、超声检查以及测定血CA125，由专人记录所有数据。病史采集及妇科检查距手术时间在5天内，超声检查距离手术中位时间为20d（5～50d） ，血清CA125测定距离手术时间为30d内。收集指标包括年龄、病程、初潮年龄、月经周期、月经期天数、结婚年龄或第一次性交年龄、孕产次，87例患者均无显著差异。

1.3 观察指标与诊断处理方法

观察指标包括：盆腔疼痛（继发性痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛有三者之一即为阳性）；盆腔检查（pelvic examination，PE） （宫骶韧带触痛结节、子宫直肠窝触痛结节或附件包块，具有三者之一即为体征阳性） ；超声检查（包块内部为无回声区并有散在或密集光点为阳性） ；血清CA125值（＞35U/L为阳性）。手术均在腹腔镜下完成，如术中发现盆腹腔腹膜及器官表面有典型内异症红色病灶、蓝色病灶、白色病灶，或卵巢囊肿内有黏稠的巧克力样液体则诊断为内异症，对腹膜型内异症电凝、烧灼法破坏病灶，对于卵巢型内异症采用囊肿剥除法。

1.4 统计学处理

用SPSS13.0软件进行统计学处理。

2 结 果

2.1 表现类型

87例内异症性不孕显示有多种表现类型，具有盆腔痛、盆腔检查阳性体征（PE）、超声、CA125其中一项阳性表现的19例（21.84%，19/87）；有其中两项阳性表现的35例（40.23%，35/87）；有其中三项阳性表现的23例（26.45%，23/87）；四项阳性表现都具有的10例（11.50%，10/87）。

2.2 各种表现形式的分布情况

本组87例患者共有4种表现形式，发生率依次为：阳性体征76例；盆腔疼痛63例； CA125升高（＞35U/L）34例；超声检查阳性25例（均为卵巢子宫内膜异位囊肿，无1例卵巢外盆腔内异症术前被超声检出）。显示内异症性不孕中阳性体征的敏感度最高（87.36%），与单项B超、CA125比较差异有显著性（表1）。

表1 各种表现形式的分布情况

2.3 比较不同表现组合与总表现例数的关系

将4种表现形式进行平行组合，显示两项组合中以疼痛+PE阳性所占比例最高，与同组其他组合比较差异有显著性；三项组合中以疼痛+PE+CA125所占比例最高；并且疼痛+PE+CA125 与疼痛+PE 比较差异有显著性（表2）。

表2 各种表现不同组合与总表现例数关系

3 讨 论

3.1 轻中度内异症性不孕的临床特点

子宫内膜异位症现已成为妇科常见病、多发病，且有逐渐增多的趋势。不孕是内异症患者的主要表现之一，发生率高达40%[5]。盆腔解剖结构异常被认为是重度内异症性不孕的主要原因，但轻中度内异症患者盆腔结构异常并不明显，其不孕原因一直是国内外学者关注的热点。盆腔微环境在自然妊娠过程中发挥重要作用。种植于盆腔内的异位子宫内膜，可能通过改变盆腔微环境，而干扰正常妊娠的发生，导致不孕。重度内异症多有较明显的症状与体征，诊断多较容易。轻中度内异症患者因其症状轻微，常不能引起患者及临床医生的重视，而易导致漏诊。本研究表明，轻中度内异症性不孕均存在1项或多项表现，通过不同表现组合有助于提高对本病预测的准确性。

3.2 轻中度内异症性不孕的非手术诊断

对盆腔疼痛、不育、盆腔检查阳性体征、超声、血清CA125水平（＞35kIU/L，一般为50～80kIU/ L），5项临床及检验指标加以分析，已成为EMs新的诊断模式[4]。内异症性不孕可有多种表现，痛经常被作为EM的标志性症状和病情严重程度的判断指标，但却有近50%的患者无痛经表现，特别是轻中度内异症患者。本研究显示72.41%的患者有盆腔疼痛；EMs病灶分布广泛，疼痛性质也存在较大差异，单靠有无盆腔疼痛难以诊断EMs。超声用于检测卵巢子宫内膜异位囊肿敏感性和特异性均较好，尤其是阴道超声（TVS）。本例有25例卵巢子宫内膜异位囊肿均在B超下发现，而对所有经腹腔镜证实为卵巢外盆腔子宫内膜异位结节的患者在术前均未经B超检出。TVS虽能较好地显示卵巢子宫内膜异位症，但不能准确显示腹膜上小的EMs病灶，因此超声检查在轻中度EMs性不孕诊断方面还有一定局限性。CA125检测已越来越受到重视，临床应用已较普遍，但因其特异性差，限制了对轻中度EMs临床应用价值。盆腔检查以子宫直肠窝触痛结节最具代表性，病灶常位于宫颈后壁、后穹窿、宫骶韧带，少数可向深处浸润达直肠阴道隔。结节可单发或为多发，可有明显触痛并于经前加重，对诊断EMs敏感度较高。本组87.36%的内异症性不孕患者存在阳性体征。研究表明，单项指标（疼痛、盆腔体征、超声及血CA125）诊断内异症性不孕均存在一定局限性，诊断指标联合应用可提高诊断准确性，极大减少了误诊率。认为不明原因性不孕患者存在宫骶韧带触痛结节、子宫直肠窝触痛结节或附件包块等阳性体征应高度怀疑EMs，同时伴有盆腔疼痛和（或）CA125增高更有助于内异症性不孕的诊断。

目前已有循证医学的证据表明，早期内异症腹腔镜手术治疗，可明显改善不育妇女的预后[6-9]。重度内异症患者常伴有盆腔粘连、解剖关系异常需手术及药物配合治疗，但治疗后复发率高、妊娠率较低。因此延误内异症的早期诊断对患者生育会有不利的影响。有生育要求的EMs患者，提高早期诊断的敏感性以减少漏诊率，对早期治疗是极其必要的。限于我国国情无法使所有患者均尽早接受腹腔镜检查，术前非手术诊断仍具有重要临床意义。

[1] 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:844.

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