我院慢性阻塞性肺疾病患者用药情况分析

2010-06-04陈桂林刘广军常州市第二人民医院常州市213003

中国医院用药评价与分析 2010年4期

陈桂林，刘广军(常州市第二人民医院，常州市 213003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。由于 COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题［1］。因此，合理应用医疗卫生资源，减轻患者及社会的疾病负担将越来越重要。本研究采用回顾性药物利用评价(DUR)的方法对我院住院病历进行统计分析，了解慢阻肺患者的用药规律，为药物的合理经济使用提供参考。

1 材料与方法

1.1 样本的收集

采用回顾性研究的方法，抽取我院2008年1月～2008年12月入院的第一诊断为慢性阻塞性肺疾病的病历共计399例，然后随机抽取1份病历，从此份病历开始每隔3份抽取1份病历作为研究对象，共计118例。按调查表内容统计118份病历的住院号、姓名、性别、年龄、住院天数、西药费用、病历诊断、药品名称及用药量。

1.2 数据处理

将全部数据输入计算机，应用EXCEL2000对病历的药物消耗数据进行处理。采用限定日剂量数(DDDs)对药品消耗情况进行分析，采用药物利用指数(DUI)对药物使用的合理性进行评价。本文DDD值取自WHO网站的药物统计学合作中心(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)，对于网站上没有DDD值的药物，以药品说明书上的常用日剂量作为该药物的DDD值，然后用各药物的实际消耗量分别除以其DDD值，得到各药物的DDDs值，以此来表示该药的用药频度，下文各表格中药物的排序均以DDDs值的大小为顺序。

2 结果

2.1 病历基本情况

在118份病历中，男性77例，女性41例，分别占病历总数的65.3%和34.7%。平均年龄为73.65±8.86岁，平均住院天数为12.87±10.23天，平均住院西药费用为6 536.56±8 192.92元。病历中使用的药物共138种，其中抗菌药物32种，袪痰药5种，平喘药14种，止咳化痰复方制剂2种，其他药物85种。

2.2 病历诊断分类

118份病历中，伴发慢性肺源性心脏病的有93例，呼吸衰竭的有79例，高血压的有27例，心功能不全8例，2型糖尿病6例，心房颤动6例，脑梗塞后遗症5例，其他疾病34例;仅有5份病历为单纯慢性阻塞性肺疾病，不伴有其他疾病;伴发疾病中无消化系统疾病。

2.3 药物利用的构成和分布

计算出138种药物的DDDs值，然后将138种药物分为呼吸系统用物，抗菌药物，电解质、维生素及营养药，心脑血管用物，消化系统用物及其他药物(免疫调节药、抗病毒药、泌尿系统用物、血液系统用物及内分泌系统用物)，并计算出各系统用物的DDDs值之和及其占总 DDDs值的构成比，见表1。呼吸系统药物中平喘药、化痰药及止咳化痰复方制剂占呼吸系统用物的百分比分别为54.64%、37.96%及7.41%。

表1 COPD用药频度(DDDs值)构成比Tab 1 Constituent ratio of DDDs in the treatment of COPD

2.4 药物使用情况

2.4.1 祛痰药使用情况:祛痰药使用情况，见表2。由表2可见，氨溴索及厄多司坦用药频度较高且 DUI均大于1，为用药过度。

2.4.2 镇咳平喘药使用情况:镇咳平喘药使用情况，见表3。镇咳平喘药包括β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等，其中特布他林及布地奈德用药频度较高。DUI>1的药物有3种，分别为泼尼松、静脉滴注用甲泼尼龙及口服用甲泼尼龙。另外临时医嘱中的复方甘草口服溶液本文中未做统计。

表2 祛痰药使用情况统计Tab 2 Utilization of expectorants

表3 镇咳平喘药使用情况统计Tab 3 Utilization of antitussives and antiasthmatics

2.4.3 抗菌药物使用情况:118份病历在治疗中均应用了抗菌药物，平均应用抗菌药物19.2±9.3天，最长25天，最短2天，见表 4。由表 4可见，抗菌药物 DUI>1的有 11种，占34.4%，包括头孢匹胺、头孢吡肟、克林霉素等，以上药物多数以严重感染的标准使用了最大剂量，属于过度用药。DUI≤1的有21种，占65.6%，抗菌药物使用基本合理。

2.4.4 药物联合使用情况:118份病历中有90份联合使用抗菌药物，占使用抗菌药物的79.3%，有110份联合使用平喘药物，占93.2%，有83份联合使用祛痰药物，占70.3%。抗菌药物联合使用的病历中有36份联用头孢菌素类+克林霉素，32份联用头孢菌素类 +氟喹诺酮类，20份联用头孢菌素类+氨基糖苷类，2份联用头孢菌素类 +大环内酯类，无3种抗菌药物联合使用情况。平喘药的联合使用以二羟丙茶碱+地塞米松最多，其次为特布他林雾化液+布地奈德混悬液，其他尚有孟鲁司特钠+复方甲氧那明等。祛痰药物的联合使用以厄多司坦+氨溴索常见。

3 讨论

用药频度(DDDs值)是指一定时间内某药品被使用次数的多少，DDDs值越大，说明该药被选择的倾向越大，即临床选择较大。虽然有文章报道，疾病的严重程度可能会影响DDDs值，进而影响用药频度［2］，但本研究此次入选的118份病历中，绝大部分合并慢性肺源性心脏病及呼吸衰竭，即极重度慢性阻塞性肺疾病。因此，疾病的严重程度对DDDs值的影响较小，DDDs值基本上可以反应药物被选择的倾向。

COPD按临床严重程度分为轻度、中度、重度和极重度，极重度患者多伴有呼吸衰竭及其他疾病。对于极重度COPD发作期的药物治疗措施为:抗感染，扩张支气管，补充液体和电解质，治疗伴随疾病;《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中，推荐选用的抗菌药物多为第3代头孢菌素或第3代头孢菌素联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类，选用的支气管扩张剂多为β受体激动剂、茶碱类或糖皮质激素［1］。我院慢性阻塞性肺疾病选择的药物基本符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的要求。

祛痰药中氨溴索静脉给药使用频度最高，其次为口服厄多司坦胶囊。氨溴索具有促进黏液排除及溶解分泌物的特性，可以促进痰液的排出，且安全性高，疗效显著，与抗菌药物联合使用，尚可提高抗菌药物在肺组织中的浓度［3］。大剂量氨溴索还可以促进肺泡表面物质生成，减少炎症细胞和炎症介质的释放等作用［4］。对于胃肠道功能不良的慢性阻塞性肺疾病患者通常首选氨溴索静脉注射，因此该药临床选择较高。厄多司坦祛痰效果与氨溴索相当［5］，仅需1日口服2次，患者依从性好，因此临床选择性高于口服氨溴索。因为氨溴索与厄多司坦的作用广泛、效果显著、不良反应较小，临床上使用以上两药的剂量远远超过常规剂量，导致过度用药。

表4 抗菌药物使用情况统计Tab 4 Use of antibacterials

激素类药物的剂量变化范围较大，针对不同疾病，剂量可为10～500 mg不等，且本文所调查的病历中，重症患者较多，激素类药物单次使用量较大。如甲泼尼龙静脉滴注，临床常用80 mg，1日1次静脉滴注，若病情严重，剂量可达每日300 mg，因此计算出DUI值较大。

雾化吸入特布他林与布地奈德，临床选择较高，与雾化吸入疗法效果好、不良反应小、患者依从性高有关系。近年来，雾化吸入长效β2受体激动剂与糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病渐成一种趋势，两药有协同作用。糖皮质激素能够提高 β2受体的敏感性，增加 β2受体激动剂的效应;β2受体激动剂能够扩张支气管，增加糖皮质激素进入支气管树的药量［6］。

由表4可见，抗菌药物的使用中以头孢菌素类及氟喹诺酮类药物多见，头孢菌素中又以第3代、第4代头孢菌素用药频度较高，有11种抗菌药物的 DUI>1，为用药过度。但是抗菌药物的合理使用评价较为复杂，仅凭药物利用指数不能完全评价其合理性。抗菌药物的联合应用中，以头孢菌素+克林霉素较多，以往观点认为头孢菌素与克林霉素合用有拮抗作用，两药不宜合用，但近年有研究认为，克林霉素可抑制细菌表面荚膜蛋白及毒素的合成，增强宿主吞噬细胞的杀菌功能［7］，两药联合使用扩大抗菌谱，可能会产生很好的抗菌效果，但临床医生使用时需注意方法，不可盲目联合使用。

伴发疾病中虽无消化系统疾病，但消化系统用物使用频度仍然较高，可能有以下两方面原因:(1)患者年龄较大，多有胃肠道功能减退，在使用激素类平喘药时，容易导致胃肠道刺激，甚至胃溃疡，使用消化系统用物如奥美拉唑有一定的预防作用;(2)COPD伴有呼吸衰竭时，由于患者缺氧严重，容易引起胃肠道功能紊乱。