张海霞,袁占奎,夏兆飞

(中国农业大学动物医学院,北京海淀100193)

猫肝脂沉积症(feline hepatic lipidosis,FHL),简称猫脂肪肝,是一种常见的、致命性的胆汁淤积综合征[1]。任何年龄的猫均可发病,常见于中年猫;肥胖猫多发;雌性发病率高于雄性;继发性的多于原发性的。继发性FHL常与其他肝脏疾病、糖尿病、肿瘤、腹膜炎等疾病有关。

1 发病机理

目前,FHL的发病机理尚未完全清楚,比较清楚的是由于外周脂肪动员、肝脏利用脂肪酸提供能量和肝脏内甘油三酯扩散之间的不平衡所致[1]。(1)体内能量和蛋白质代谢异常,会导致甘油三酯在肝脏内积聚。蛋白质摄入不足,导致极低密度脂蛋白(VLDL)不足,从而致使甘油三酯由肝内向肝外转移受阻;肉毒碱摄入不足也致使脂肪酸β-氧化受阻。(2)甲硫氨酸经腺苷化转变成S-腺苷甲硫氨酸(SAMe),SAMe在转硫基作用下为生理性巯基化合物(如牛磺酸、谷胱甘肽、CoA等)提供前体,谷胱甘肽(GSH)的主要功能是保护含有功能巯基的酶和蛋白质不易被氧化,保持红细胞膜的完整性,消除过氧化物和自由基对细胞的损害作用。GSH缺乏时,不能阻止氧化性损伤,会造成溶血性贫血。(3)相对于其他动物来说,猫需要大量的B族维生素。维生素B12的缺乏会使GSH加速降低。慢性厌食、长期呕吐、蛋白质供应不足都可能导致维生素B1缺乏,从而出现虚弱、昏睡、意识淡漠及神经症状(头或颈前曲、姿势异常、瞳孔散大无应答)。

2 病史与临床症状

患猫常为肥胖的家养猫,由于外界环境的应激(如更换猫粮、家里来了新的宠物、主人出差等)或其他疾病引起不食[2],迅速消瘦。常见的临床症状是长期厌食,消瘦,黄疸,呕吐,腹泻,流涎,沉郁,脱水等。

3 特殊检查

3.1 血常规检查 初期检查可见红细胞(RBC)、红细胞压积(HCT)、血红蛋白(HGB)指标都比较高,通常由机体脱水引起。随着病情的发展,RBC、HCT、HGB指标呈逐渐下降趋势,多由溶血性贫血引起,血涂片检查可见海因茨小体。

3.2 生化检查 通常ALT(丙氨酸氨基转移酶)、AST(天门冬氨酸转移酶)、ALP(碱性磷酸酶)、胆红素会升高,白蛋白可能降低,若GGT(γ-谷氨酰转肽酶)同时升高,则应考虑其他疾病(如胆管性肝炎)。

3.3 B超检查 肝实质出现强回声区,呈弥漫性点状,应与镰状韧带的回声区相区别。

3.4 肝组织活检 肝组织活检是一种侵入式的检查手段。FHL患猫的状况一般都很危险,不能承受麻醉和手术的风险,而肝组织活检采样或手术采样都需要患猫完全镇静。同时,患猫一般会出现凝血不良,活检造成的出血无法控制。因此,一般情况下不建议采用肝组织活检,只有在治疗一段时间后而仍未见效的病例,才考虑此种方法。

结合病史、临床症状及特殊检查的结果,即可做出初步诊断。

4 治疗和预后

4.1 营养是治疗和预防FHL的基础,针对患猫厌食的情况,必须进行插管强饲,可采用鼻饲管(5～8 Fr)、食道饲管(10～12 Fr)、胃饲管(＞12 Fr)等方法给予营养支持。插管后,必须拍摄X线片确定插管的位置,插管的远端应位于贲门前方、心基部后上方[1]。猫所需营养成分与人和犬不同(见表1)。目前有商品化猫粮可供使用(如Hill′s公司生产的a/d罐头),同时可加入其他高蛋白食物。患猫每天所需的能量约为60～80 kcal/kg·d,也可根据公式:维持能量需求量(kcal)=1.4×[30×体重(kg)+70]来计算[2]。重饲第一天应饲喂所需能量的1/4～1/3,然后逐渐加量,3～4 d后给予全部所需能量,每天的所需能量应分为4～6次给予,可根据情况进行调整。饲喂前后,应用5～10 mL温水冲洗管腔。

表1 人、犬、猫所需的营养成分比例

4.2 由于猫长期不进食,插管饲喂后会引起重饲现象(refeeding phenomenon),即长期不食后,突然饲喂导致机体内的电解质严重紊乱,出现严重的低血钾、低血磷、低血镁现象,对患猫来说有致命性的危害[1,3]。因此,重饲一周内,必须严密监控血清离子的变化,及时给予补充,待 K+、P、Mg水平稳定后,可延长监控时间。低血钾一般可引起神经肌肉症状(如骨骼肌虚弱、心律不齐)、虚弱、厌食、呕吐、消化道弛缓、颈前曲等,严重者可致死亡。低血钾的补充应严格按照参照标准,输液速度必须低于0.5 mEq/kg·h。磷参与细胞膜、核酸、核蛋白的合成,是ATP、2,3-DPG和CK的重要组成成分。低血磷会导致红细胞膜破裂,造成溶血;致使骨骼肌功能受损,出现虚弱、呕吐、胃弛缓、血小板功能异常而引起凝血障碍。低血镁与胆管性肝炎、败血病、肠炎、急性胰腺炎等有关,具体机制尚不清楚,严重的低血镁可造成补钾无效。

4.3 患猫很可能会出现凝血功能障碍。一般应在确诊后48 h内,每间隔12 h给予1次维生素K1(1.0 mg/kg体重,皮下或肌肉注射),连用2～3次即可,以减少侵入性操作(如插管和肝组织活检等)所造成的危害。严禁长期给予维生素K1,因为维生素K1具有氧化作用,会加重溶血性贫血。维生素E补充量为:10 IU/kg·d,口服,直到康复;维生素B1:100 mg,口服,禁止皮下或肌肉注射;维生素B12:第1天按0.5～1.0 mg的剂量给予,根据其浓度,每隔一周或两周重复给予,直到测定值在正常范围内。还可以同时给予复合维生素B。笔者在同时使用这些维生素进行治疗时,发现ALT、AST升高,停用药物后则下降,可能与药物佐剂有关。SAMe:30～60 mg/kg,目前可用的药品有宠物专用的恩妥尼片,以及人用的注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。治疗过程中,应同时使用抗生素,防止继发感染。

4.4 电解质紊乱、插管并发症、潜在疾病(肠炎、胰腺炎)都可以引发呕吐,反复呕吐可使用胃复安:0.2～0.5 mg/kg·SC(饲喂前 0.5 h,每日 3次)或0.01～0.02 mg/kg·h(恒定速率输注);布托菲诺:0.1 mg/kg·q 12 h;奥坦西隆:0.1～0.2 mg/kg·q 6～12 h。患猫精神好转后,可让其适当运动,有助于减轻呕吐。

4.5 治疗过程中禁止输注葡萄糖、乳酸林格氏液[4],禁止使用食欲促进剂:安定、赛庚啶、氯硝西泮;禁止使用丙泊酚、依托米酯、四环素类药物、抗胆碱药(阿托品、甘罗溴胺)、苯衍生物、以丙二醇作为防腐剂的食物[1]。这些药物都会造成肝脏进一步损伤。

4.6 出现厌食的猫,应尽早插管进行强饲,长期经口强饲,会造成猫对食物的反感,造成其康复后仍不愿意主动进食。胆红素的逐渐下降是FH L好转的一个重要指标,治疗最初的7～10 d总胆红素下降50%的猫,预后良好。肥胖是FHL的一个危险因子,因此,主人应注意控制猫的体重。治愈的猫,没有复发的倾向性。

[1]Sharon A Center.Feline Hepatic Lipidosis[J].Vet Clinical Small Animal,2005,35:225-269.

[2]Richard W Nelson,C Guillermo Couto.Small Animal Internal Medicine[M].3rd ed.Mosby,2003.

[3]Larry P Tilley,Francies W K,Smith Jr.The 5-Minute Veterinary Consult:Canine and Feline[M].3rd ed.Lippincott Williams&Wilkins,2004.

[4]Stephen J Ettinger,Edward C Feldman.Textbook of Veterinary Internal Medicine:diseases of the dog and cat[M].6th ed.Philadelphia:W B Saunders Company,2005.