任先军，王卫东，蒋 涛

上颈椎疾患专题

Ⅰ期前后路联合手术治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位

任先军，王卫东，蒋 涛

目的探讨颈高位咽后入路前路松解、Ⅰ期后路融合治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位的临床效果。方法本组19例均为游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位，X线片动态位不能自行复位，且术前颅骨牵引均未获得满意复位。采用颈高位咽后入路显露C1～C3，行寰枢椎前方松解复位，Ⅰ期后路寰枢融合内固定。结果19例患者采用颈高位前方咽后入路均成功显露C1前弓～C3椎体，前路松解后复位良好，Ⅰ期行后路寰枢融合内固定，全组无一例出现脊髓损伤加重、咽喉部阻塞或窒息。1例颈后部伤口积液感染，经换药引流后痊愈；2例出现舌下神经牵拉症状，1例出现面神经刺激症状，均在1个月后恢复正常。脊髓功能正常者无神经功能损害，不全瘫患者神经功能均有部分恢复。随访植骨均获骨性融合，无内固定松脱。结论颈高位咽后入路行前方松解能够复位游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位患者，Ⅰ期后路寰枢融合可获良好的植骨融合。

寰枢关节；脱位；齿突尖；脊柱融合术；高位咽后入路；前路松解

先天性齿突不连在文献中通常被称为齿突骨或游离齿突（os odontoideum），因缺少完整齿状突的支持而导致寰枢关节稳定性丧失，枕骨和寰椎向前移位。随着病情的迁延，寰枢脱位逐渐固定，即使采用大重量颅骨牵引也难以使其复位。对于这类难复性寰枢椎脱位患者，治疗难度很大，文献报道很少，手术方法的选择上也有较大差异。近年来我们采用颈前方高位咽后入路（high anterior cervical retropharyngeal approach）[1]行寰枢椎前方松解复位联合Ⅰ期后路寰枢植骨融合内固定治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位患者，初步临床效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男12例，女7例，年龄17岁～48岁，平均35岁。所有患者均主诉有四肢感觉、运动功能障碍：12例无明显外伤史，逐渐出现四肢麻木不适、加重伴行走不稳、肌力减退；6例有轻微外伤史；1例有头颈部轻度用力史，随之出现一侧上下肢感觉运动功能障碍。19例患者X线片均显示齿状突不连，寰椎前移位，且在动态位上不能自行复位；三维CT重建示齿状突不连处两侧断端光滑、皮质硬化；MRI示脊髓有明显的前后压迫，6例脊髓信号有改变，诊断为游离齿突继发寰枢椎脱位。患者入院后常规行颅骨牵引2～4周，定期床旁摄片复查，所有患者的寰枢椎脱位均未获得满意复位。

1.2 手术方法

患者全身麻醉下取仰卧位，头颈稍过伸并转向对侧约30°，在下颌下方2 cm处做一与下颌平行之水平切口，舌下神经在深面与二腹肌腱平行走向，分离该神经，向上牵开，将颈动脉牵向外侧，打开咽后间隙，喉上神经在颈内动脉的深面，斜向中线至舌骨大角进入喉部。将舌肌及舌骨牵向中线，喉上神经牵向外下。由于喉上神经易因牵拉而受损，因此将该神经广泛分离以减少牵拉力量，从而降低损伤的可能。将咽后间隙组织锐性分离，即可抵达C1前弓及C2、C3椎体。用电刀沿寰椎前弓切断前纵韧带、颈长肌、头长肌，切除挛缩、肥厚的双侧寰枢侧块关节囊，同时将游离齿突与枢椎体间的纤维疤痕清除。在透视下行颅骨牵引复位后，Ⅰ期再行后路寰枢融合，采用Brooks法双根钛缆固定。

术后病人清醒后常规带气管插管回病房，带管1～3天，注意观察，防止咽部及咽后间隙水肿，完全适应自主呼吸后即可去除呼吸机，以避免呼吸肌去适应及呼吸机依赖。同时，术后持续颅骨牵引，伤口拆线后去除颅骨牵引，头胸支具保护3个月。

2 结果

典型病例见图1。19例游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位患者采用经前方高位咽后入路均成功显露C1前弓～C3椎体，清除不连处软组织和寰枢椎双侧侧块关节囊后行前路松解，复位良好；Ⅰ期行后路寰枢融合内固定，术中、术后无一例出现手术并发症或脊髓损伤加重，无一例出现咽喉部阻塞或窒息。1例肥胖女性患者颈后部伤口发生积液感染，经换药引流后痊愈；2例出现舌下神经牵拉症状，1例出现面神经刺激症状，均在1个月后恢复正常。脊髓功能正常者无神经功能损害，不全瘫患者神经功能均有部分恢复。随访植骨均获骨性融合，无内固定松脱。

图1 Ⅰ期前后路联合手术治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位 患者，女性，36岁，四肢麻木无力3年 1A，1B术前影像学图片示先天性齿状突不连伴寰枢椎半脱位 1C全麻下行经前路齿状突、寰枢椎松解复位 1D后路寰枢椎植骨融合、钛缆内固定术

3 讨论

游离齿突是各种原因导致的齿突和枢椎体分离，而齿突与寰椎前方和寰枢横韧带的解剖关节仍存在。临床上此类患者往往无特殊病史，常合并其他先天性异常如Down’s征等。其病因尚未明确，许多学者认为是一种先天性发育畸形[2-3]，齿突主要部分的初级骨化中心未能与枢椎体融合，而这一融合正常情况下应在6岁之前完成。另有学者认为，游离齿突系后天所致，与创伤后齿突骨折、骺板损伤、软组织或齿突血供障碍等有关[4-6]。

寰枢椎的稳定主要依靠齿突及其周围的韧带结构，齿突韧带和翼状韧带起自齿突的尖部和两侧，止于枕骨大孔的前缘和枕骨髁的内侧面，能够防止寰椎前移位和过度旋转。游离齿突患者除齿突骨性结构不稳外，其周围韧带结构位置也发生改变，从而进一步加剧寰枢椎不稳，造成寰枢椎前脱位。随着病情的迁延，椎管容积和脊髓适应代偿能力进一步下降，逐渐出现神经损害症状，一些患者在轻微外伤下就可诱发出现较为严重的脊髓损伤。本组1例17岁患者在床上翻身时颈部稍用力即导致寰枢椎脱位，继而引发一侧肢体感觉运动功能障碍。

寰枢椎脱位后，随病程的延长和发展，寰椎向前下移位加重，前纵韧带、颈长肌、头长肌及寰枢侧块关节囊发生挛缩，寰枢侧块关节面也会变形，从而使向前下移位的寰椎固定于脱位位置，形成难复性寰枢脱位。本组19例均系游离齿突继发的寰枢脱位，X线片动态位上不能自行复位，入院后行颅骨牵引2～3周仍不能获得满意复位。

游离齿突继发难复性寰枢椎脱位的治疗十分困难，文献报道很少[7]。既往有学者采用后路减压枕颈融合的方法[8]，但该术式不能解除枢椎椎体后上端和齿突对延髓和脊髓的腹侧压迫，同时寰椎后弓切除、枕颈融合对枕颈部破坏很大，术后枕颈部功能严重丧失，并发症多，临床效果常不满意。对于此类患者，目前多主张经口行前方减压，切除齿状突或部分枢椎体，达到直接减压的目的，然后视病情采取后方减压内固定[3,7,9-11]。Taggard等[3]对5例游离齿突继发难复性寰枢椎脱位采用经口前方减压，效果满意，无严重并发症。Subin等[11]报道10例难复性寰枢椎脱位，采取经口前方减压、切除不连齿状突及疤痕组织、磨除寰枢关节软骨面（无须植骨）以及术后牵引制动等治疗措施，术后未发生严重寰枢椎不稳，临床效果良好，仅1例需再次手术行后路融合。但经口入路的前方减压手术风险很大，并发症多。通常情况下延髓硬脊膜与前方骨性组织、慢性增生软组织紧密相连，切除骨质时易撕裂硬膜而导致脑脊液漏。游离齿突和寰枢椎前脱位后，需切除大部分枢椎椎体才能充分减压，这将增加寰枢关节不稳的可能性。Beharis等[12]报道了74例经口前路减压病例，术后17例脊髓损伤症状加重，5例术后出现脑脊液漏。同样重要的是，单纯的经口减压并不能纠正寰枢椎脱位后形成的鹅颈畸形，未能改变下颈椎的异常曲度。

近年来，有学者尝试采用前路手术松解使寰枢椎复位，然后行寰枢固定融合手术[7,13-14]。从理论上讲，复位是最好的减压手段，同时可以从根本上纠正上颈椎畸形，恢复颈椎的生理曲度，并可最大限度地保留枕颈功能。但经口入路存在自身的不足，如位置深在，显露有限，伤口污染较重，易发生感染，易形成咽后水肿甚至脓肿，术后需较长时间的鼻饲和气管切开护理，增加了病人手术损伤和肺部感染的机会。为了安全有效地显露上颈椎并获得较为理想的寰枢复位，近年来对于难复性寰枢椎脱位患者，我们应用颈前方高位咽后入路方式[1]，行前路松解复位寰枢椎脱位。术中显露过程以几个重要解剖标志性结构为基准，在下颌三角内，外侧的颈动脉鞘、上方的舌下神经和外下方的喉上神经组成了一个框架结构，将其分别牵开后即可形成一个安全的操作空间。术中运用电刀沿寰椎前弓切断前纵韧带、颈长肌、头长肌，切除挛缩、肥厚的双侧寰枢侧块关节囊，同时将游离齿突与枢椎体间的纤维疤痕清除。之后在透视下行颅骨牵引复位，再行I期后路寰枢融合内固定。

采用颈高位咽后入路经前路松解复位游离齿突继发的难复性寰枢脱位，这在既往文献中鲜有报道。我们认为，采用该入路能够充分显露C1～C3及寰枢侧块关节，具有足够的操作空间，同时避免了经口入路手术的诸多缺陷。本组19例经前路松解后，均达到完全复位，无切口并发症发生。在术中复位过程中，充分切除挛缩的韧带、关节囊及游离齿突与枢椎体间的纤维疤痕是松解的关键步骤。我们不主张使用各类器械进行撬拨复位，这类操作的潜在风险较高。建议术前常规行颅骨牵引，使挛缩的韧带和关节囊在一定程度上得到牵伸，也使颈髓获得一定的牵张适应性。术中松解后再结合颅骨牵引，均能够达到完全复位，同时Ⅰ期完成后路寰枢融合。本组19例患者无一例术中、术后出现神经损害症状加重，术后神经功能有明显改善，随访结果显示寰椎复位良好，植骨均获骨性融合，同时还最大限度地保留了枕颈运动功能，临床效果满意。

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One stage anterior release and posterior fusion for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation secondary to os odontoideum

REN Xian-jun,WANG Wei-dong,JIANG Tao.Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China

Objective To evaluate clinical effect of the ventral release through high anterior cervical retropharyngeal approach and one stage posterior fusion for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation (IAAD)secondary to os odontoideum.Methods There were 19 patients with IAAD secondary to os odontoideum,these dislocations were unable to be reduced at X-ray radiograph dynamic position as well as preoperative skull traction.Atlantoaxial ventral release and reduction were performed by high anterior cervical retropharyngeal approach and one stage posterior atlantoaxial fusions with brooks technique were carried out. Results Through high anterior cervical retropharyngeal approach,C1 anterior arch to C3 vertebral body were exposed successfully and fully reduction were achieved after ventral release in all patients.Combined with one stage atlantoaxial fusion and fixation,there were no spinal cord injury aggravation,pharyngolaryngeal obstruction or asphyxia during or after the operation.Wounds infection at the posteriorneck occurred in 1 case which healed after appropriate treatment,2 patients appeared hypoglossal nerve drag symptoms and 1 case had facial nerve stimulation symptom which returned to normal after one month.There was no nerve damage happened in patients with normal spinal cord functions,while in paralytic patients neurological functions were improved. During the follow-up,all patients achieved posterior atlantoaxial bony fusion,and no hard wear loosening occurred.Conclusion Patients with IAAD secondary to os odontoideum could be treated using the method of ventral release by high cervical retropharyngeal approach combined with one stage posterior C1-C2 fusion to achieve good reduction and atlantoaxial bony fusion.

Atlanto-xial joint;Dislocations;Odontoid process;Spinal fasion;High retropharyngeal approach; Anterior release

R684.7，R682.1

A

1674-666X(2010)03-0172-04

2010-08-07；

2010-09-01）

（本文编辑 陈 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.003

400037重庆，第三军医大学新桥医院骨科

E-mail：ren_xianjun@sina.com