邹海兵，禹志宏，张青松，孙志波，张功礼

临床研究

MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨干开放性骨折

邹海兵，禹志宏，张青松，孙志波，张功礼

目的探讨微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）结合锁定加压钢板（locking compression plate,LCP）内固定治疗胫骨干开放性骨折的疗效。方法2005年3月—2009年5月，采用MIPPO技术结合LCP内固定治疗16例胫骨干开放性骨折患者。按Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。 结果所有患者获随访23个月（12～35个月）。按照Johner-Wruhs评分，优10例，良4例，可2例，优良率为87.5%。结论MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨干开放性骨折具有创伤小、固定可靠、并发症少、临床效果满意等优点，是治疗胫骨干开放性骨折的一种良好方法。

胫骨骨折；骨折固定术，内；骨板；外科手术，微创性

对于胫骨干开放性骨折，传统外科治疗方法为外固定支架固定或带锁髓内钉内固定[1-3]。随着骨折内固定技术的发展和治疗理念的更新，生物接骨术（biological osteosynthesis，BO）越来越受到骨科医师的重视[4]。微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）[5-7]是在BO理念指导下的一种新型骨折内固定技术，其倡导的间接复位技术和远离骨折部位经皮插入接骨板技术可有效避免外固定支架和带锁髓内钉固定的弊端。2005年3月—2009年5月，我科应用MIPPO技术结合锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）内固定治疗胫骨开放性骨折16例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共16例，其中男13例，女3例。年龄20～58岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤2例，重物砸伤4例。骨折AO分型：A2 型2例，B3型5例，C3型9例。骨折Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，臀部垫高。患肢不驱血上止血带。伤口周围常规刷洗，伤口部位依次用双氧水、生理盐水及0.1%活力碘液冲洗，彻底清创。牵引下间接复位，C型臂X线机透视证实胫骨长度、力线恢复，骨折端旋转及成角畸形矫正后维持牵引，在胫骨近端外侧做一长约3～4 cm的切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，骨膜剥离器在骨膜外肌层下制作隧道，选择适宜长度的LCP自切口处沿制作的隧道插入，C型臂X线机透视调整接骨板的位置，证实骨折端满意复位及接骨板位置无误。在LCP远、近端针孔处钻入克氏针，取相同规格的LCP经克氏针套入与固定接骨板平行以协助体外引导置钉，经过相应孔做皮肤点状切口，在骨折远、近端各拧入3～4枚锁定螺钉。术中透视证实骨折端满意复位及接骨板安置正确后关闭切口。

1.3 术后处理

术后积极行预防感染处理。皮下注射低分子量肝素预防深静脉血栓形成。抬高患肢，术后第二天即开始进行患膝、踝关节主动被动活动以及下肢肌肉等长收缩活动。根据患者骨折类型、骨折固定情况及局部软组织条件情况制定个性化的康复治疗计划。开始锻炼时一般先扶双拐行走，患肢不负重，6～8周后根据骨痂生长情况进行循序渐进的负重活动直至弃拐行走。

2 结果

本组16例患者获得12～35个月随访，平均随访时间23个月。所有病例切口均甲级愈合，无切口感染及坏死；无深静脉血栓形成。骨折延迟愈合2例，无骨折畸形愈合及不愈合者。按照Johner-Wruhs评分标准[8]，优10例，良4例，可2例，优良率87.5%。典型病例见图1。

3 讨论

对于胫骨开放性骨折，外固定支架固定治疗可以通过间接复位技术获得胫骨长度的恢复。由于未切开骨折局部软组织，其损伤并未加重，因而有利于软组织的修复，发生感染坏死的概率较低。但目前的外固定支架治疗存在肢体力线难以维持、骨折固定稳定性较差、骨折愈合较慢以及针道感染等问题[9]。在彻底清创基础上，应用扩髓或非扩髓技术实现带锁髓内钉内固定可以获得良好的临床效果，但带锁髓内钉治疗影响髓内的血液循环[10]，涉及胫骨干骺端的骨折亦存在较大的技术难点，干骺端较大的髓腔易造成骨折端的不稳定[11]，因而术后骨折延迟愈合、骨不连及感染的概率较高。传统的接骨板固定技术需要广泛切开骨折局部软组织，软组织损伤加重，感染坏死的概率较大。MIPPO技术为胫骨开放性骨折，特别是胫骨干多段骨折提供了较为理想的外科治疗方法，能够在保护骨折局部软组织、实现骨折端满意复位及稳定内固定的同时尽可能减少对骨折端血供的干扰。

3.1 MIPPO的核心操作技术

（1）间接复位技术。

该技术为保护骨折局部软组织而在远离骨折的部位实现间接复位，可以最大程度地减少对骨膜及皮质骨血供的影响，加速骨折的愈合[12]。术中采用闭合对抗牵引技术来恢复肢体的长度、矫正成角和旋转畸形，以达到对骨折端的满意复位；而骨折周围的骨膜、肌肉等软组织在维持骨折复位及复位后稳定性方面起到软组织夹板的作用，牵引后通过其牵拉张力协助复位及维持复位。本组对闭合牵引手法复位不满意者，均通过术中经皮克氏针撬拨，复位尖钳提拉、去旋转等操作达到骨折端的良好复位。

图1 MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨干开放性骨折 患者，男性，40岁，因车祸伤致胫骨多段开放性骨折（AO分型：42-C3型；开放性骨折Gustilo分型：Ⅰ型）1A术前X线片 1B术后X线片 1C术后1年X线片 1D内固定取出术后X线片

（2）经皮插入接骨板技术。

该内固定技术是将接骨板从远离骨折部位微创经皮沿肌肉与骨膜之间插入，骨折周围软组织未剥离，最大限度地保留了骨折后髓内、髓外供血系统，有利于骨折愈合；同时，接骨板系经皮插入，其长度和螺钉固定间距可作适当增加，以达到分散应力、提高骨折固定稳定性的目的[13]。

3.2 MIPPO结合LCP技术的优势

LCP对骨折端的牢固固定为骨折愈合和软组织损伤修复提供了良好的生物力学环境，促进了骨折愈合和创面修复，减少感染、坏死现象的发生。肖华斌等[14]的三维有限元研究认为，MIPPO技术下胫骨近端骨折的LCP固定更加符合BO理论要求；本研究的随访结果（平均随访时间23个月）亦证实，MIPPO结合LCP技术治疗胫骨干开放性骨折，创伤小、固定可靠、临床效果满意。

3.3 MIPPO结合LCP技术的注意事项

（1）创口的彻底清创是保证创面Ⅰ期闭合及术后避免感染的关键。应严格遵循清创术的原则，伤后6～8 h内的伤口方可考虑Ⅰ期清创和骨折内固定手术，伤口周围需严格刷洗，伤口部位依次用双氧水、生理盐水及0.1%活力碘液冲洗，彻底清除污物及一切失去活力的组织。（2）术中骨折复位必须轻柔，尽量减少对软组织和骨膜的损伤。（3）对胫骨干多段骨折不宜追求骨折块解剖复位，而是应力求复位肢体长度，矫正成角和旋转畸形。（4）术中复位操作需不断地经C型臂X线机透视引导和证实。（5）Gustilo分型中的Ⅲ型开放性骨折慎用接骨板Ⅰ期内固定治疗，应待骨折部位软组织修复后Ⅱ期行精确的骨折内固定手术治疗。

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MIPPO technique and LCP internal fixation for open tibial shaft fractures

ZOU Hai-bing,YU Zhi-hong, ZHANG Qing-song,SUN Zhi-bo,ZHANG Gong-li.Department of Orthopaedics Trauma,the People's Hospital Affiliated to Hubei Medical University,Shiyan,Hubei 442000,China

ZHANG Gong-li,E-mail:13986894756@163.com

Objective To explore the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) technique and locking compression plate(LCP)for open tibial shaft fractures.Methods From March 2005 to May 2009,16 cases with open tibial shaft fractures were treated by MIPPO technique combined with LCP. According to Gustilo typing,there was 4 cases ofⅠ type and 12 cases ofⅡ type.Results All cases were followed up from 12 to 35 months(average 23 months).According to Johner-Wruhs'functional grading system, the result was excellent in 10 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases,with the excellent and good rate of 87.5%.Conclusion MIPPO technique combined with LCP for open tibial shaft fracture is an effective method for the treatment of open tibial shaft fractures with advantages of minimal invasive,stable internal fixation,less complication and satisfactory clinical effects.

Tibial fractures;Fracture fixation,internal;Bone plates;Surgical procedures,minimally invasive

R683.42，R687.32

A

1674-666X(2010)03-0218-03

2010-06-12；

2010-07-29）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.013

442000十堰，湖北医药学院附属人民医院创伤骨科

张功礼，E-mail：13986894756@163.com