辛国臣

[摘要] 目的:提高对急性心肌梗死的认识和全面了解,避免误诊误治,提高救治率。方法:回顾性分析本院2005年1月～2009年6月,共13例以消化道症状为首发表现的急性心肌梗死患者资料,总结分析误诊的原因和特点。结果:误诊的原因是有些急性心肌梗死的患者对心肌细胞坏死疼痛反应不敏感。接诊医生对非典型的心肌梗死表现应提高认识;保证相关检查的连续性及正确分析。结论:对急性心肌梗死要提高认识,对患者病情应仔细分析、详细查体,结合临床症状,避免误诊误治。

[关键词] 急性心肌梗死;消化道症状;误诊

[中图分类号] R542.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-148-01

急性心肌梗死是临床上比较常见的疾病,它在临床表现上也是多种多样的,其中有很多患者的首发症状是非典型的心肌缺血症状,在临床上极易误诊误治。回顾本院2005年1月～2009年6月共收治以消化道症状为首发的急性心肌梗死患者13例,均误诊为消化道疾病,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者共13例,其中,男8例,女5例,年龄57～76岁,平均63岁,从发病到确诊时间为11～72 h,误诊为急性胆囊炎伴胆结石者4例,急性胰腺炎者1例,胃肠炎者6例,消化性溃疡者2例。既往患有高血压者5例,患有高血脂者7例,其中死亡1例。

1.2 临床表现

13例患者首发症状均无明显的胸痛及心前区疼痛,无典型的胸闷、喘憋、出汗等心肌缺血症状,其中以单纯上腹痛为首发表现的7例,右上腹痛者5例,腹痛、恶心、呕吐伴腹泻者1例,伴恶心未呕吐者9例。

1.3确诊方法

全部患者均经心电图、心肌酶学、肌钙蛋白、超声心动图动态监测确诊,心电图动态变化提示单纯下壁心肌梗死3例,下壁合并前壁梗死者5例,广泛前壁者1例,后壁2例,高侧壁2例。

2结果

上述13例患者从发病到确诊时间为11～72 h,除1例经抢救无效死亡外,其余患者均治疗好转出院。

3讨论

急性心肌梗死是临床上比较常见的疾病,以往认为,心肌梗死的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致心肌缺血缺氧,从而使心肌细胞死亡[1]。近年来随着生活水平的提高和生活方式的改变,它的发病率也逐渐提高,但是由于其临床症状有多种表现,发病较迅速,误诊及死亡率很高。据文献报道,大约有25%的患者临床表现不典型,据Franinghm 和Western CollaborativeGroup 研究发现,有24%～30%的急性心肌梗死患者在临床中未获诊断[2]。因此很容易将早期发病临床症状不典型的患者误诊或漏诊。

回顾本院收治以消化道症状为首发表现的急性心肌梗死患者中,腹痛、惡心、呕吐、腹泻等消化道症状的出现与迷走神经受坏死心肌刺激导致心脏排血量降低,从而使组织灌注不足有关[3]。对于在临床上疼痛出现在剑突下或上腹部,并伴有恶心、呕吐等消化道症状的心肌梗死,很容易与胃肠炎和急腹症相混淆,容易引起误诊误治。具体分析产生误诊误治的原因有以下几点:①以消化道症状为首发表现的心肌梗死由于缺少典型的心肌缺血症状,接诊医生很容易误诊为消化系统疾病。尤其是年纪较大的老年患者,对于疼痛部位不敏感,更容易诊断为消化系统疾病。本组误诊时间最长的达到72 h的患者就是年龄76岁的老年人,是以腹痛、腹泻、恶心表现急性胃肠炎症状,直到逐渐出现胸闷、心悸等症状时,复查心肌酶、心电图、肌钙蛋白等均支持心肌梗死的诊断才确诊。②对病史询问过于简单,检查不够全面,对于既往史了解不够详细,缺乏全面分析疾病的发展、衍变过程的系统;同时对于在病变过程中出现的细微的变化缺少分析,也是引起误诊的一个不容忽视的因素。本组就有2例既往患有胆石症伴右上腹痛同时出现呕吐、恶心、出汗的患者,接诊医生只是考虑为胆囊病变所致,没有考虑会并发急性心肌梗死。可见,接诊医生对于心肌梗死了解不够全面,对于以消化道症状为首发的心肌梗死仅考虑为消化道疾病或者满足此诊断,从而导致误诊也是不容忽视的一个因素。③相关检查缺少连续性和动态观察。对于心肌梗死的患者初发时,部分患者的心电图、心肌酶等相关检查可能没有特异性,检查者不能满足于检查结果,而应该仔细分析,必要时进行重复检查或动态观察,这样才能不漏诊、误诊。

综上所述,临床工作者对急性心肌梗死的临床表现要有充分的认识和了解,掌握心肌梗死的其他非典型的临床表现,对于中老年人以消化道症状发病的患者要警惕是否存在心肌梗死的可能。此外,在接诊过程中,临床医生一定要做到全面细致询问病史、认真仔细地查体,合理检查,对于存在高血压、高血脂、糖尿病、既往患有心血管疾病的高危因素的人群一定要充分认识,提高对于心肌梗死的发生率的评估,只有这样才能做到及时、准确地诊断和合理治疗。

[参考文献]

[1]赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:241.

[2]黄元铸,胡大一.急诊心脏病学[M].南京:江苏科技出版社,2003:44.

[3]叶任高,陆在英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:283.

(收稿日期:2010-02-22)