毛敏陆进常章富

（1中日友好医院药学部，北京 100029；2北京中医药大学中药学院，北京 100102）

CE课堂

痹病治疗的合理用药（三）

毛敏1陆进1常章富2

（1中日友好医院药学部，北京 100029；2北京中医药大学中药学院，北京 100102）

为了方便广大执业药师进行继续教育学习，《中国执业药师》杂志特意为订阅本刊的执业药师开辟了“CE课堂”这个栏目，每期刊登与执业药师执业活动密切相关的继续教育的文章，每篇文章末尾将附上相应的测试题，以期刊答题的形式授予执业药师继续教育自修学分。请参与答题的执业药师在认真学习“CE课堂”的内容后，将答案寄回本刊编辑部。根据《执业药师继续教育管理暂行办法》的规定，考核合格者，将授予全国有效的执业药师继续教育自修学分（每题0.1～0.5学分，全年最高记5学分） 和学分证明。

本期的自修课程为《痹病治疗的合理用药》，本期全部刊完，测试题刊登在文章结尾处，请清楚回答后寄回本刊编辑部，合格者将授予继续教育自修学分。

学习目的：1.掌握治疗痹病常用中成药的性能特点，对证用药；2.熟悉治疗痹病药物的偏性，防止药源性疾病的发生。

2.3 主治痹病中肝肾亏虚明显者及尪痹

这类中成药中含有较多的补益肝肾和益气养血的药物，具有补肾散寒，强壮筋骨，搜风通络的作用，适用于治疗尪痹及痹病久治不愈，肝肾亏虚明显者。痹病肝肾亏虚，气血俱虚，痰瘀交结，寒湿凝滞，闭阻经络，停滞关节，寒凝痰瘀导致肢节失于气血温煦濡养，而出现关节肿大、僵硬、变形、刺痛、屈伸不利；筋脉肌肉失于气血煦濡，出现筋脉拘紧，肌肉萎缩；严重者可见“尻以代踵，脊以带头”。痹病至此，虚实错杂。本虚以肝肾亏损，气血俱虚为著，标实以寒凝痰瘀，经络闭阻为要。以下中成药可供选择使用：

2.3.1 独活寄生合剂

由独活、防风、秦艽、细辛、桂枝、桑寄生、杜仲（盐炙）、川牛膝、熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、茯苓、甘草组成。

具有补益肝肾、养血舒筋、祛风除湿的作用，适用于风寒湿痹所致腰膝冷痛，屈伸不利。

方中独活、细辛，入肾经搜风蠲痹；桑寄生、熟地黄、杜仲（盐炙）、川牛膝，祛风湿、补肝肾、强筋骨；防风、秦艽，祛风胜湿；桂枝温经散寒；当归、白芍、川芎，和营养血祛风；党参、茯苓、甘草，健脾益气利湿。全方共奏扶正祛邪之功，对体虚痹病或痹病日久，见腰膝酸软或关节变形者尤宜。

口服，一次15～20毫升，一日3次，用时摇匀。

痹证郁热明显者慎用。

2.3.2 风湿液

由羌活、独活、防风、秦艽、木瓜、当归、白芍、白术、川芎、红花、红曲、甘草、鹿角胶、鳖甲胶、桑寄生、牛膝组成。

具有补养肝肾、养血通络、祛风除湿的作用，适用于肝肾血亏、风寒湿痹引起的关节疼痛，四肢麻木。

方中鹿角胶、鳖甲胶，补精血、壮筋骨；桑寄生、牛膝，补肝肾、祛风湿；羌活、独活、防风、秦艽、木瓜，祛风胜湿、舒筋活络；当归、白芍，益营和血；川芎、红花，活血通脉、祛风；白术、红曲、甘草，健脾益气；白术尚可燥湿除痹，红曲还能活血。本方使用了血肉有情之品，补益肝肾作用较强；在祛风除湿的同时，兼以祛瘀通络。

口服，一次10～15毫升，一日2～3次。

热痹者不适用。儿童、孕妇、月经期妇女禁用。

2.3.3 金乌骨通胶囊

由金毛狗脊、淫羊藿、补骨脂、威灵仙、乌梢蛇、土牛膝、党参、木瓜、葛根、姜黄组成。

具有滋补肝肾、祛风除湿、活血通络的作用，适用于肝肾不足，风寒湿痹引起的腰腿酸痛，肢体麻木。

方中金毛狗脊既善祛脊背之风寒湿，又善补肝肾、强腰膝，乌梢蛇搜风通络，共为主药；淫羊藿、补骨脂，补肾助阳、祛风湿、强筋骨；威灵仙辛宣走散，走而不守，宣通十二经络；姜黄、土牛膝，活血散瘀、祛湿；木瓜舒筋活络、除湿；党参健脾补气，葛根解肌、升清阳。全方用药精炼，共奏扶正祛湿之功，对肝肾不足的腰腿疼痛、酸软效果较佳。

口服，一次3粒，一日3次。

有胃病者宜在饭后服用。孕妇禁用。

2.3.4 天麻壮骨丸

由天麻、独活、细辛、秦艽、桑枝、老鹳草、常春藤、豹骨、鹿茸、杜仲、当归、川芎等20味组成。

具有祛风除湿、活血通络、补肝肾、强腰膝的作用，可用于风湿痹痛，腰膝酸软，四肢麻木等。

口服，一次4丸，一日3次。

风湿热痹者忌用。

2.3.5 强力天麻杜仲胶囊

由天麻、杜仲、川牛膝、槲寄生、制草乌、附子（制）、独活、藁本、羌活、玄参、当归、地黄组成。

具有散风活血、舒筋止痛的作用，适用于痹病见筋脉疼痛、肢体麻木，行走不便，腰腿酸痛。

口服，一次2～3粒，一日2次。

风湿热痹者慎用。

2.3.6 尪痹颗粒

由狗脊、骨碎补、续断、淫羊藿、羊骨、白芍、地黄、熟地黄、知母、独活、防风、附子、伸筋草、威灵仙、桂枝、红花、皂刺组成。

具有补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络的作用，适用于久痹体虚，关节疼痛，局部肿大、僵硬畸形，屈伸不利及类风湿性关节炎见有上述证候者。

此药由《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。方中以续断补肾阳、壮筋骨，制附子补肾阳、祛寒邪，熟地黄填精补血、补肾养肝共为主药。骨碎补、淫羊藿、羊骨，温补肾阳、强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙，搜散筋骨肢体风寒湿邪；白芍养血柔筋、缓急止痛；狗脊既祛风湿、又补肝肾，共为辅药。防风散风胜湿、杀附子毒；地黄、知母，滋肾清热生津；伸筋草舒筋活络；红花、皂刺，活血祛瘀、通络止痛，共为佐药。此外，方中的白芍、地黄、知母尚有反佐之用，以防温热药助化邪热。全方补肾散风、强壮筋骨、祛瘀通络，且无寒温偏颇，治疗尪痹之肾虚而标证寒、热偏颇不明显者最佳。

开水冲服，一次6 g，一日3次。

痹病属湿热实证者慎用。孕妇忌用。

2.3.7 益肾蠲痹丸

由熟地黄、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿、寻骨风、徐长卿、葎草、老鹳草、生地黄、当归、延胡索、鸡血藤、虎杖、全蝎、地鳖虫、僵蚕、蜈蚣、广地龙、蜣螂、蜂房、乌梢蛇、蕲蛇、炮山甲、甘草组成。

具有温补肾阳、蠲痹通络的作用，适用于顽痹（如类风湿性关节炎），症见发热，关节疼痛、肿大、屈伸不利或僵硬、畸形，肌肉疼痛等。

方中熟地黄、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿，填精补血、温补肾阳、强壮筋骨；寻骨风、徐长卿、葎草、老鹳草，祛风湿、通经络、止痹痛；当归、延胡索、鸡血藤、虎杖，活血化瘀、通络止痛；全蝎、地鳖虫、僵蚕、蜈蚣、广地龙、蜣螂、蜂房，诸虫类搜风通络之药，搜剔全身筋骨络脉之间的风湿痰瘀；乌梢蛇、蕲蛇、炮山甲，亦为搜风走窜之品，增强搜风除湿，祛瘀通络之力；生地黄清热凉血为反佐药；甘草调和药性。全方共奏益肾壮督、搜风剔邪、蠲痹通络之功。使用大量搜风通络的虫类药是本方的组方特点，对久痹入络，痰瘀阻络者为佳。

口服，一次8 g，疼痛剧烈可加至12 g，一日3次，饭后用温开水送下。

服药期间偶有皮肤瘙痒过敏反应，停药后即消失；偶有口干、便秘、胃脘不适等。妇女月经期经行量多者停用；孕妇禁服；温热偏胜者慎用；有皮肤瘙痒反应、妇女月经行经期量多者暂缓服用。

2.4 单一成分制剂

这类中成药由单味中药有效部位或有效成分制成，作用多经过药理实验验证，功能主治单一，临床疗效确切、明显。临床运用时，应该在遵循中医药理论的前提下，参考现代研究文献，最好能结合循证药学的思想。

2.4.1 帕夫林胶囊

由白芍总皂苷组成，每粒胶囊0.3 g，含芍药苷104 mg。

芍药养血和营、缓急止痛、除痹，研究表明芍药苷对多种炎症性病理模型如大鼠佐剂性关节炎、角叉菜胶诱导的大鼠足爪肿胀和环磷酰胺诱导的细胞和体液免疫增高或降低模型等具有明显的抗炎和免疫调节作用。本品能改善类风湿性关节炎患者的病情，并能调节其免疫功能。适用于类风湿性关节炎。

口服，一次0.6 g（2粒），一日2～3次，或遵医嘱。

服药期间，偶见大便性状改变，如大便变软或变稀，大便次数增多以及轻度腹痛、纳差等。不需处理，可自行缓解。

2.4.2 草乌甲素片

主含草乌甲素。

研究表明本品具有较强的镇痛及明显的抗炎作用，镇痛作用是中枢性的，与脑内5-羟色胺水平密切相关，镇痛作用为吗啡的1.75～2.27倍，且无成瘾性；同时本品有解热和局部麻醉作用。适用于治疗骨关节炎，四肢扭挫伤，风湿及类风湿性关节炎，骨质增生，肩周炎，腰肌劳损及腰椎疾病，颈椎疾病及其它疼痛疾病。

口服，一次1片，一日2～3次。

偶有短暂性轻度头晕，恶心，口干，出汗，唇舌发麻，心悸，荨麻疹等，但可自行消失。孕妇、心脏病患者忌用。

2.4.3 雷公藤多苷片

是从雷公藤植物中提取的，主要成分为苷类，含雷公藤内酯甲不得少于0.1 mg/g。

雷公藤辛苦寒，有大毒，具有祛风除湿、通络止痛、活血消肿的作用，适用于风湿顽痹的治疗。雷公藤多苷片对小鼠或大鼠的实验关节肿，棉球肉芽肿有明显的抑制作用，并能抑制组胺增高毛细血管通透性的作用，对组胺及5-羟色胺的生成有阻断作用；抑制豚鼠旧结核菌素皮肤迟发超敏反应，大剂量使幼鼠胸腺萎缩，小剂量可促使胸腺细胞增生而产生免疫调节作用。适用于类风湿性关节炎、原发性肾小球肾病、肾病综合征、紫瘢性及狼疮性肾炎、红斑狼疮、亚急性及慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎。也可用于过敏性皮肤脉管炎、皮炎和湿疹，以及银屑病性关节炎、麻风反应、白塞氏病、复发性口疮、强直性脊柱炎等的治疗。

口服，每日每千克体重1～1.5 mg，分3次，饭后服。一般首次应给足量，控制症状后减量。宜在医师指导下服用。主要不良反应为胃肠反应，一般可耐受；偶可见血小板减少，停药后可恢复；可致月经紊乱及精子活力降低。孕妇忌服。服此药时，应避孕。老年有严重心血管病者慎用。

2.4.4 正清风痛宁片

由青风藤制成，每片含盐酸青藤碱20 mg。

具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛的作用，适用于治疗风寒湿痹证，症见肌肉酸痛，关节肿胀、麻痹瘙痒。现代药理研究表明其有显著抗炎及镇痛作用，并有一定镇静、局部麻醉作用。青藤碱有急性降压及一定抗心律失常作用，并有明显的镇咳作用。

口服，一次1～4片，一日3～12片，饭前服或遵医嘱。

如出现皮疹，或少数患者发生白细胞减少等副作用时，停药后即可消失。

2.4.5 祖师麻片

由祖师麻浸膏制成，具有祛风除湿、活血止痛的作用，适用于风湿痹病，关节炎，类风湿性关节炎。研究表明其具有镇痛、抗炎、抑菌、抗血栓、抗肿瘤和抗生育等作用。

口服，一次3片，一日3次。有胃病者，可饭后服用，并配合健胃药使用。

2.4.6 独一味片（胶囊）

由独一味制成。

具有活血止痛、化瘀止血的作用，适用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤，风湿痹痛以及崩漏、痛经、牙龈肿痛、出血等的治疗。此药活血化瘀、消肿止痛之力较强，用于风湿痹痛偏热、血瘀明显者最佳。

口服，一次3粒，一日3次。

孕妇慎用。2.5 外用药物

痹病的治疗中，使用内服药物的同时，可以结合使用一些外用制剂，对于改善临床症状，快速减轻患者痛苦，可起到积极的作用。常用的外用制剂如：

青鹏膏剂可消肿止痛；

雪山金罗汉止痛涂膜剂由铁棒锤、延胡索、五灵脂、雪莲花、川芎、红景天、人工麝香、西红花、冰片等组成，具有活血消肿止痛的作用，适用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、肩周炎等治疗；

麝香壮骨膏镇痛消炎；

消痛贴活血化瘀、消肿止痛；

狗皮膏祛风散寒、舒筋活血、止痛；

伤湿祛痛膏祛风湿、止痛；活血止痛膏活血止痛，舒筋通络；

寒痛乐熨剂祛风散寒，舒筋活血。以上外用制剂，可根据其功效和患者的证候，辨证选择，主要用于减轻痹病中表现的局部关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。使用时，应注意过敏体质，如果出现皮肤发红、瘙痒、红疹、水泡，甚至肿胀时，应该立刻去除药物，换用刺激小的膏药或停药。此外，换药前，先用医用酒精、香油或温水清理掉前一次药物的残渣，待皮肤干燥洁净后方可。

3 结语

由于痹病诸症，病机复杂，治愈或好转往往需要较长的时间，病人大多需要较长时间、联合用药。尤其是肝肾不足，痰瘀内阻的久痹患者，往往在服用汤药、中成药的同时，还须服用一些西药。因此，治疗痹病时一定要重视药物的偏性，防止药源性疾病的发生。

治疗痹病使用的主要是祛风湿药，此类药物又多辛香苦燥，走窜通利，容易耗伤阴血，所以阴虚血亏，津液亏乏者均应慎用。

对于治疗痹病的有毒药物，应该恰当掌握剂量、合理选用炮制品、正确煎煮与服用。如川乌、草乌、附子均为毛茛科，含有大量的毒性剧烈的生物碱，临床一般使用炮制品，用量一般小于10g，使用时间应据患者的具体病情和体质而定；闹羊花、马钱子、雷公藤等均为治疗痹病的良药，但均有剧毒，使用不当可造成严重的药源性疾病；细辛、寻骨风、天仙藤、广防己等均源于马兜铃科，含有马兜铃酸，小剂量长时间使用，或大剂量短期使用，均可直接损害肾小管上皮细胞，严重者可导致肾功能衰竭，等等。

治疗痹病的化学药物，对胃肠道的刺激也很大。特别是非甾体类消炎镇痛药或甾体类激素药，更是如此。患者服用后常见非常明显的胃肠道反应，出现恶心、呕吐、胃痛、烧灼感等，严重者可导致药物性胃溃疡，并发胃出血等。不宜与有一定毒性的祛风湿中药汤剂或中成药联合使用。

总之，饮片和中成药的合理选择和正确使用，是保障中医药治疗痹病安全、有效的关键点。

（全文完）

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毛敏，男，中医学(临床中药方向)硕士，药师。主要从事中医药防治神经变性病变的研究、本草文献研究和医院临床药学研究。E-mail：bjmaomin200@163.com

陆进，女，主任药师。研究方向：临床合理用药，药物利用研究及评价，医院制剂研发及药品质量管理等研究。