李 婷 项志清 郑瞻培

边缘型人格障碍一例

李 婷 项志清 郑瞻培

本病例共3次住精神病院，诊断均为“恶劣心境”及“抑郁症”，经详细收集病史及深入精神检查，更改诊断为“边缘型人格障碍”。这类病例在临床工作中并不少见，但由于医生对该病的临床特点缺乏认识，因此经常误诊为其他精神疾病。本病例的诊断过程颇有代表性，特做报道，以供借鉴。

1 病史摘要

患者，女性，19岁，汉族，大专文化，未婚。

1.1 第一次住院（2007.9.19-2007.9.25）

患者小学五年级逐渐出现行为及情绪问题，曾因考试成绩不理想，心情不好，用刀将手腕割破。2003年父母离异后随母亲生活。初三时与班上男生早恋，因对方家长反对而分手，患者便拒绝上学，情绪低落，并称不想活了，后在家中休息半年。进入职业高中后，患者多次早恋，有抽烟、酗酒，并出现冲动行为，如：与男友吵架后，为了报复男友，与多名异性同时交往。2007年先后被诊断为“抑郁症”、“情绪障碍”，予以文拉法新、多虑平、唑吡坦、丙戊酸钠、帕罗西汀治疗。2007年9月患者因“情绪低落、焦虑伴消极言行、夜眠差”首次入院治疗。

家族史：两系三代家庭成员无精神异常史。

个人史：家中独女，母孕期间无异常，足月剖腹产。幼年生长发育正常，7岁适龄入学，成绩较差。13岁父母离异，随母亲生活。母亲性格要强，对其要求严格；父亲性格温和。谈恋爱十余次，否认流产史。有烟酒史5～6年，每天吸烟1包；如心情不佳，则大量饮酒。吸食冰毒1年，每月2～3次。

入院当日下午患者情绪波动，吵闹，遭拒后打人而给予保护。次日主治医师查房，患者称，“我不喜欢别人忽略我，喜欢别人爱我，如果我觉得别人不喜欢我，我会哭闹，有时候觉得自己的魂在外面飘，似乎站在路口，不知道往哪里去。我很容易发脾气，有的时候觉得自己像堆草，一点就着……，情绪不好的时候，就想到割腕，喜欢看血流出来的样子。……我共谈了六个男友，把感情看的特别重，有的是为了利益方面，事情过去了……”。经过讨论，医生认为患者自小学后期就出现情绪低落、无愉快感、消极观念及睡眠障碍等症状，无明显缓解期，诊断为“恶劣心境”，予以帕罗西汀及丙戊酸钠治疗，患者因不愿住院而出院。

1.2 第二次住院（2008.1.21-2008.3.20）

出院后，患者能坚持服药，心情时好时坏，易与家人争吵，半个月前一次性服乐坦14片，次日醒来。1周前用修眉刀划右手腕。患者主动要求住院。

主治及主任医师都对其进行精神检查及诊断分析，患者自述：“心情时好时坏，很少有好的时候……，割腕是有时候伤心不想治，有时喜欢血流出来的感觉。不会用刀割脖子，血喷出来，不美”。“我现在很依赖X医生。我很喜欢他们，不许别人讲他们的不好。”根据护士观察，患者烟瘾很大，常孤独少言。患者常说：“病房中的男病员是我的精神寄托，不看到他们，我心里难受”，并多次因自己的要求未得到满足而大吵大闹，并出现冲动行为。

此次患者的住院诊断仍为“恶劣心境”，予以帕罗西汀、丙戊酸钠、喹硫平及改良电抽搐(MECT）治疗，获“显效”后出院。

1.3 第三次住院（2009.8.31—2009.10.29）

患者出院后坚持服药，在奶茶店工作3月，感觉工作压力大，因而辞职。2周前与男朋友分手，遂出现情绪低落，睡眠差，多次割腕，喜欢看到血流出来皮肤外翻的样子，觉得很美；感到自己拖累父母，易哭。

精神检查时，患者有情绪低落及消极言行，说：“半个月前和男朋友分手后，易发脾气，在家躺着，什么也不干，很想死，死了，然后开始新的生命”。

此外，医生还了解到患者在初二时曾与老师打架，嗜好烟酒等，故根据DSM-Ⅳ进行多轴诊断：①抑郁症；②边缘型人格障碍。继续予以帕罗西汀和丙戊酸钠治疗。

2 会诊与再诊断

患者自幼父母感情较差，13岁时父母离异。母亲个性强、独立，对女儿要求严格；父亲性格温和，随遇而安，对女儿缺乏关心。患者自幼性格怪异，情绪波动大，发脾气时有毁物、割腕，缺乏知己朋友。有烟酒嗜好。

精神检查：患者意识清，定向力完整，接触主动，言谈切题，语言内容丰富。否认错觉、幻觉和感知觉综合障碍，思维连贯，未引出明显精神病性症状。目前患者情绪平稳，承认情绪时有波动，有时一天之中，情绪高涨低落交替出现7～8〛次；情绪低落时感到很纠结；情绪高涨时话很多，认为割腕是因为自己很喜欢静脉血的颜色，喜欢闻它的味道，血流出来的时候，感到很兴奋、很舒服。承认吸食冰毒，1个月2～3次。情感反应协调，智能可，自知力部分。会诊诊断结论：边缘型人格障碍。

边缘型人格障碍是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂的精神障碍［1］，如果不加以识别，可能会误诊为多种精神障碍，如：抑郁症、精神分裂症、应激相关精神障碍等。根据有关资料，结合病例特点，诊断为边缘型人格障碍，依据如下。①幼年起即存在人格偏离特征。②显著的情感不稳定：有时冷静，有时情感爆发，有时表现为抑郁或心境恶劣，一天之内情绪可高涨或低落7～8次；或在抑郁的时候遇到高兴事，瞬间烟消云散，此点与抑郁症的持续心境低落的情况不同。③强烈而又极不稳定的人际关系：人际关系经常在极端理想化和极端贬低间急剧转化，在人际关系的处理中存在强烈的矛盾心理。例如：患者在恋爱男友中结交多人，对人任意摆布；但当男友欲弃她时，却又感到痛苦、抑郁。④紊乱的自我身分感：不能统一在不同时间或环境条件下的角色功能，而显得混乱和矛盾，因此不知道自己的生活原则、前途和目标，以及价值观。⑤冲动和违法行为：表现为控制情感和耐受挫折的能力很差，当遇到挫折时，出现暴力行为，毁物、伤人；本例患者当受到挫折时，会疯狂地抽烟、酗酒、吸毒及开快车等。⑥反复发生的自杀企图，以及自杀、自伤、自残行为：这些行为有的反映了患者试图解除紧张、苦闷或表达情感，有的可能在没有明确诱发因素的情况下发生。本例的自伤(割腕）行为表现的十分典型，自述割腕当时的心情，“喜欢看着血流出来样子，血慢慢流出来很美”。⑦短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状，这也是易被误诊为精神分裂症或应激相关精神障碍的原因。

3 讨论

3.1 本病例诊断的疏忽

本病例3次住院过程中前2次诊断仅从抑郁症考虑，可能已经发现患者的症状不典型，因此均诊断为“恶劣心境”，却忽略了该病例的人格问题。在病史书写中仅提及“性格内向”4个字，这与当前临床工作中偏重于诊断精神障碍，而忽略从“整体人”进行观察的倾向有关。另外在每次住院病史记录中都描述了患者对割腕流血所持的欣赏态度，但诊断时未予以重视，因为这种体验完全与抑郁症的自杀、自伤行为相悖。

3.2 抑郁症与共病问题

既往有资料显示边缘型人格障碍与情感性疾病有较高的共病率［2］，在边缘型人格患者中，重性或轻性情感性疾病的共病率可高达50%；Hudzidak等［3］对87例诊断为边缘型人格障碍的患者进行了调查，发现有87%的患者同时患有重性抑郁。本病例是否与抑郁症共病，还是独立的边缘型人格障碍是值得探讨的问题，但患者至少有下述几点与抑郁症不同：①情绪障碍以不稳定为主，典型的自述称一天可以波动7～8次，缺乏持续性；②情绪抑郁时以不满、埋怨、愤怒为主，而不是自卑、绝望、消极；③实施自伤行为的目的并非由于绝望而追求死亡，而是为了欣赏或释放心中的不快，当血流出来时，获得的体验是兴奋和快感。

DSM-IV中恶劣心境的诊断条件为在2年以上的时间内，存在抑郁心境的天数比没有抑郁心境的天数多；抑郁时存在2项(或更多）如下症状：①食欲减退或增加；②失眠或睡眠过多；③精力不足或疲倦；④自我评价过低；⑤注意力难以集中或犹豫不决；⑥绝望感。本病例不完全符合上述诊断条件，因此诊断为边缘型人格障碍可能更加合适。抗抑郁药对本例只有暂时性效果，长远的治疗应考虑使用心境稳定剂和心理治疗。

1 郭慧荣，肖泽萍.边缘型人格障碍的概念和临床表现.国外医学精神病学分册，2003，30(4）：228-229.

2 郭慧荣，肖泽萍.边缘型人格障碍的共病研究.国外医学精神病学分册，2004，31(1）：29-32.

3 Hudziak JJ，Boffeli TJ，Kreisman JJ，et al.Clinical study of the relation of borderline personality disorder to Briquet's syndrome(hysteria），somatization disorder，antisocial personality disorder，and substance abuse disorders.Am J Psychiatry，1996：153(12）：1598-1606.

2009-11-26）

(本文编辑：武春艳）

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