沙 亮 李冠军 整理

脑器质性病变基础上的老年抑郁发作

沙 亮 李冠军 整理

1 病史摘要

患者，男性，65岁。因“情绪低落5个月余，加重3周，消极自杀1次”第二次住我院。患者于1959年首次起病，在受批评后突然到雪地站了一夜。住院治疗4个月余，诊断为“精神分裂症”，具体治疗不详。1961年患者复读后，遗失回沪车票后，又出现精神异常，因“失眠，毁物，被控制感8天”，拟诊为“精神分裂症(青春型）”入本院治疗。入院后给予氯丙嗪，利血平，电休克治疗(22次），胰岛素治疗(60次）后获“痊愈”出院。患者出院后半年左右即停药，未有反复。继续求学至大学毕业后分配在大学内担任教学工作，晋升至高级职称。结婚后育有一子。1991年患者与前妻离婚后独居，平日与亲属来往较少，由钟点工每周上门打扫卫生。近5年患者有一女友，关系密切，女友经常上门照顾其起居。2009年3月患者在无明显诱因下出现头晕，无明显肢体无力，行走不稳等症状。至外院检查，头颅磁共振(MRI）示：脑内多发性腔隙性缺血梗塞灶。此后患者即退休在家休养。自述体位改变时头晕，行走不稳等。为此情绪低落，觉得“身体不行了，马上要死掉”等等。进食差，半年内体重下降10余千克。除整天在家看电视外，其他兴趣缺失。不断打电话给亲戚，称自己没有用了，马上要死了，说自己没有饭吃，没有钱，没办法付水电煤，马上会有人来断水断电等。认为已经恋爱5年的女友是为了自己的钱和房子才来的，不愿与之结婚。认为家中的钟点工会偷他的钱，把家里的存折等交给自己的妹妹，称：我马上要死了，我死以后别人会把这些钱取走的。还曾将家中的存折送至居委会，请他们保管。夜眠差，凌晨3点醒。一直服用安眠药物助眠，每晚最高服用氯硝西泮片6mg仍无法入睡。伴有低热，全身出汗等躯体症状，曾至综合性医院就诊，未发现明显异常。2009年6月、8月曾来我院就诊，给予帕罗西汀(赛乐特）治疗，但是患者未规律服药，症状无明显好转。2009年8月初开始症状明显加重。2009年8月24日，患者在家中突然摔倒。在救护车上患者声称自己服用了大量安眠药物，洗胃治疗后患者渐恢复。但是患者抑郁情绪仍然十分明显，不时有消极言语，家属觉照顾困难，遂送至我院。拟诊“抑郁症”于2009年8月25日收入院。

既往史：18岁左右有慢性骨髓炎史，已愈；年轻时有跟腱断裂修补史，阑尾手术切除史；高血压病史15年；1年前脑梗塞史；睡眠呼吸暂停综合症多年。

入院精神检查：患者卧于床上，意识清，接触可，对答切题，思维连贯，交谈中存在明显的情绪低落，兴趣减退，自我评价降低，有多种躯体不适主诉，存在疑病观念。存在猜疑，认为周围有人在谋求他的财产，但讲不出明确的对象。未引出其他的幻觉，妄想及感知综合障碍。意志要求存在，自知力部分。辅助检查：总胆红素30.5umol/L，ApoB 0.55g/L，脂蛋白(a）：433 mg/L，余在正常范围；2009年8月28日药物定性定量：系服用地西泮，浓度为128 ng/ml，2009年8月25日心电图：不完全性右束支传导阻滞。

诊疗过程：患者入院后，表现情绪低落，兴趣减退，并对自己的躯体状况非常关注，反复关照医生自己躯体疾病所需要服用的药物。多处躯体不适，阴性的检查结果及医生的解释均无法消除其顾虑。高度关注医疗费用，称：住这里要很多钱，我没有钱的，住不起。询问各种检查的价格，并称自己做不起这种检查。给予西酞普兰20mg/d抗抑郁，曲唑酮(美抒玉）每晚50mg改善睡眠，阿普唑仑0.4mg-0.4mg-0.8mg抗焦虑。于住院后第三天起予改良电痉挛治疗(MECT）。2次MECT后患者抑郁情绪迅速好转，在病房内自由走动，看报纸，打麻将，参与综合治疗等。仍高度关注躯体状况，每日均向医生报告各种躯体不适并询问之前检查结果。因患者年龄偏大，且抑郁症状改善。故予暂停MECT治疗。患者病情稍波动，时常仍有自我评价低等表现。入院后2周因同病房新收病人，夜间较为吵闹，患者数日夜眠欠佳，情绪低。故西酞普兰加至30mg/d。此后患者病情尚稳，但是体诉持续偏多，不时诉说身体各处不适。没有情绪低落，消极悲观，自我评价减低，迟滞等表现。每日仍能坚持进行综合治疗。入院4周后患者表现明显的焦虑，抑郁，自我评价低，兴趣减退等。认为自己欠了医院20万医药费，认为家里没付钱医院已经不给自己吃饭，认为周围病人都看不起自己，认为别人觉得自己偷他们的东西等等。整日躲在病房中不敢见人，也不敢吃家属带的食物。只有在别人看不到的时候狼吞虎咽吃几口。加用喹硫平(思瑞康）治疗，剂量从12.5mg/d起逐渐加至72.5mg/d，西酞普兰加量至40mg/d，症状无任何好转。遂于入院后第五周起行3次MECT治疗(9月27日，10月4日，10月7日），患者症状又迅速好转。夜眠改善，情绪平稳，面带笑容，与周围人相处和谐。问其医药费事宜，称：我妹妹已经帮我付掉了，所以我放心了。

病房意见：患者老年男性。有两次完全不同的精神异常发作，一次为1959年，主要表现为丰富的精神症状，诊断为精神分裂症。另一次是本次发作，主要表现为情感症状，抑郁的表现十分典型。还存在早醒，焦虑，贫穷妄想等症状，似有认知缺损。但是入院后认知检查未见明显异常。患者每次发病之前都有很明确的社会心理应激。患者病前性格开朗，外向。头颅MRI提示患者存在腔隙性梗塞病灶。仔细读片还可以发现患者脑室扩大，脑白质病变等脑部病损。因此，病房考虑首先保留既往精神分裂症的诊断。但是此次考虑为抑郁发作，尚不能排除脑血管病或者器质性因素所致的抑郁。患者病史中存在贫穷妄想的表现，类似于痴呆中的精神行为症状。因为患者较年轻，且脑储备功能较高。故患者是否会向痴呆方向发展尚待观察。需随访患者的认知功能的变化。

讨论目的如下：前次入院时的诊断是否正确，是否为躁狂发作或者谵妄型的躁狂？

2 讨论经过

上海交通大学医学院附属精神卫生中心潘桂花主任医师：

患者前次发作时病程短，存在明确的社会心理应激，应考虑是否可能为应激障碍，或者是否存在精神病性症状的躁狂发作。因为患者整个病情呈发作性，患者对本次精神检查时的各种比喻能够理解，检查时语速快，声音响，感染力强，言语内容略显鲁莽。是否是存在转躁的迹象？同时结合患者在MECT治疗以后迅速缓解，这都提示患者双相障碍的可能性大。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心袁训初副主任医师：

患者两次起病之前均有明确的社会心理因素，但第一次“精神分裂症”的诊断尚不能排除，从现在的角度考虑，创伤后应激障碍的可能性大。此次患者因为一些小问题而反应过度，以致入院治疗。可以看出患者对应激的处理能力较差，易走极端。此次主要的临床表现为情感症状。而在脑血管疾病的早期多首先出现焦虑抑郁，此后才会逐渐进展为人格改变，认知缺损等。目前情况看，器质性障碍的诊断依据尚不足。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心陆明康主任医师：

精神科的诊断多为症状学诊断，我们曾经对精神分裂症与情感性精神病的交叉诊断患者进行随访。即依据中国精神障碍分类与诊断标准第2版(CCMD-2）诊断标准，2个诊断都符合部分的患者。随访的结果是仍然有部分患者诊断不明，符合分裂情感性精神病的标准。因此，精神科诊断多是根据患者当时的表现而来的。患者有精神分裂症的病史，但是此后工作能力突出。以往曾提出如果精神分裂症患者胰岛素休克治疗的次数多，预后较好，复发率也低。但是并没有明确的随访证据。本例患者可能由于ECT、胰岛素休克次数多，所以预后较好。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心陈维梅主任医师：

根据患者的病史，可以考虑①器质性精神障碍，但是经过精神检查，血管性疾病所致精神障碍的可能小，因此需要继续随访；②阿尔茨海默病，精神检查发现患者智能无明显减退，因此依据也不足；③情感障碍，患者入院时呈典型的抑郁相，同时还伴有焦虑症状，此诊断可能大。

上海市杨浦区精神卫生中心陈圣棋主任医师：

若是精神分裂症患者，50年来社会功能保持如此完好，比较少见。因此前次诊断存疑。但是从病史看，前次发作患者的精神症状十分明显。此次发病应激的可能大，而且MECT的效果佳。因此，应激障碍，表现为抑郁发作的可能性大。患者是否为双相障碍或者以往为双相性格有待观察核实。患者有脑梗塞史，需要警惕脑梗塞复发。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心何燕玲主任医师：

①患者有2次明显不同的精神异常，间歇期一切正常，考虑本次发作与前次发作无明显关联。诊断可以维持当年诊断或者考虑应激所致，或者考虑双相障碍的可能。大家一致同意此次是抑郁发作，究竟是抑郁发作还是双相障碍的抑郁相？可能随着诊断标准变化而变化。②关于精神分裂症的预后。典型的精神分裂症是转为慢性衰退的，但是根据历史原因，当时做出精神分裂症的诊断是可以理解的。

(本文编辑：张红霞）

书 讯

由郑瞻培教授等主编的《司法精神鉴定的难点与文书？一书已由上海科技出版社出版。该书全面阐述司法精神鉴定中的难点问题，尤其对于司法精神鉴定的文书书写技巧有详细指导，并列举大量案例进行对照和分析，对提高司法精神鉴定人员的思考能力和书写能力有很大帮助。

该书为精装本，每册90元(购10册以上，每册80元），免邮寄包装费。

欲订购的个人或单位可汇款(请务必在留言上注明所购书名）至：上海市光复西路1347号，《法医学杂志？编辑部，邮政编码：200063

联系人：许婷，孙树林，联系电话：021-52360413，021-52361148-2319，电子信箱：fyxzz@126.com

2010-01-11）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030。通信作者：李冠军，电子信箱liguanjun66@126.com