(广西壮族自治区人民医院，南宁 530021)

近年来由于广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的广泛使用，器官移植、静脉营养、中心静脉导管技术的开展，ICU中侵袭性真菌感染(IFI)的发病率呈逐年上升趋势[1]。目前常用的抗真菌药主要为咪唑类(氟康唑)和多烯类(两性霉素 B)，耐药性及不良反应大，危重病患者应用受限。卡泊芬净是第1个被美国食品与药品管理局(FDA)批准上市的棘白菌素类抗真菌药物。2008年 1月 ～2009年 12月，我院外科 I CU应用卡泊芬净治疗 I FI20例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 外科 ICU确诊为 I FI的重症患者20例 ，其中男 1 2例，女 8例;年龄 1 9～87岁，平均48.5岁。20例患者均符合欧洲癌症研究与治疗组织和美国国立变态反应与感染性疾病研究院 2 002年制定[2]以及血液病、恶性肿瘤患者 IFI的诊断标准[3]。原发病为重型颅脑损伤 6 例，脑出血 3 例，多发伤、大面积脑梗塞、重症肺炎各 2例，重症胰腺炎、胃窦癌根治术后、胰十二指肠肿瘤切除术后、泌尿系统结石并尿路感染、产后大出血各 1例。6例肾和(或)肝功能异常(5例经氟康唑治疗效果不佳，1例不能耐受氟康唑与两性霉素 B脂质体)，肝功能损伤(Child-Pugh评分)为轻度 3例，中度 1 例，重度 2例。全部病例均有 I FI临床表现，痰、尿、引流液、分泌物等标本行镜检发现有菌丝或有诊断意义的孢子;2次或多次行细菌培养 +药敏检查，培养出白色念珠菌、非白色念株菌属(热带假丝、近平滑假丝、克柔、光滑等)、曲酶属，其中有 4例分别培养出2种真菌株，5例有 2处以上标本培养出同一菌株。

1.2 治疗方法 均予卡泊芬净治疗，首剂为 70 mg加入生理盐水 250 ml中静滴，1次 /d，继以 50mg加入生理盐水 250 m l中，经外周中央静脉留置导管(PICC)或中心静脉导管缓慢滴注，1次/d，滴注时间不少于 1 h。轻度肝损伤者不需调整剂量;中度肝损害者首剂为单剂量 70 mg/d，继为 35 mg/d;重度肝功能损伤不用卡泊芬净。卡泊芬净疗程依真菌感染部位、真菌种类以及患者对治疗的反应而定[4，5]。念珠菌菌血症患者用药需持续到最后一次培养阳性后 2周，临床症状和体征消失;实质性器官的念珠菌感染患者临床症状和影像学异常明显改善或消失后再维持至少 1周。侵袭性曲霉病者疗程最少为 4周，临床症状消失和影像学异常显著改善之后继续治疗至少 1周。本组疗程为 7～35 d。

1.3 疗效判定标准 按照卫生部药政局颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》标准判定疗效[6]:痊愈:真菌感染的临床症状、体征、实验室检查及 X线检查 4项均恢复正常;显效:4项中有 1项未完全恢复正常;进步:4项中有2项未完全恢复正常;无效:4项均无改善，甚至恶化。以痊愈和显效之和计算有效率。

2 结果

本组痊愈 8例，显效 6例，进步 4例，无效 2例，有效率为 70%。5例患者出现不同程度的低钾血症，4例患者出现寒战、发热，3例出现不同程度的肝酶水平增高，1例出现头痛、乏力，经对症治疗后均能得到控制，未发现胸闷、耳鸣、呼吸困难、皮疹、肾功能损害、白细胞及血小板减少、明显的消化道反应等不良反应，无 1例因不良反应导致停药或死亡。1例特重型颅脑伤伴有肺部及尿路 IFI，用药治疗 10 d后，原发病仍继续加重，因脑疝抢救无效死亡。另1例 83岁的女性患者因泌尿系统结石并尿路感染，致全身 IFI感染，应用卡泊芬净 7 d后死亡。

3 讨论

近年来 IFI发生率日益增加，已成为危及 ICU患者生命的主要危险因素之一[7]，真菌感染的菌种亦发生改变，白色念珠菌开始下降，克柔念珠菌、光滑念珠菌、曲霉菌感染发生率明显增加[8]。卡泊芬净系棘白菌素类抗真菌药物，主要通过非竞争抑制真菌细胞壁中的 β-(1，3)-D-葡聚糖合成酶，抑制真菌细胞壁葡聚糖的合成，从而产生广谱抗真菌活性。哺乳动物细胞无细胞壁，故该类药物对人体的毒性较低。体内外实验表明，卡泊芬净对念珠菌属包括白念珠菌、非白念珠菌属和曲霉属等均有良好抗菌作用，对卡氏肺孢菌亦有抗菌作用，与唑类或多烯类无交叉耐药，对念珠菌分离株也无天然耐药[9，10]。有报道首选卡泊芬净治疗者疗效明显优于卡泊芬净作为二线药物者，提示 IFI患者早期选择卡泊芬净治疗有助于提高疗效，总有效率为 70%，与文献报道相符。

研究发现，不能耐受两性霉素 B、脂质体两性霉素或三唑类药物的患者对卡泊芬净均有良好的耐受性和治疗效果。本研究亦证实了卡泊芬净的安全性:全部患者均能耐受，有肝肾功能不全患者应用后肝肾功能无明显恶化。出现低血钾者 5例，治疗过程中密切监测血钾水平，适时补钾后低血钾纠正，未出现顽固性低血钾情况。4例出现寒战、发热，多发生于开始输注卡泊芬净后 1～2 h，对此可降低输液速度。我们认为药物保存不当亦会增加畏寒、发热等不良反应，卡泊芬净应于 2～8℃储存。本组 3例患者出现轻度肝功能损害，其中程度较轻，经保肝和去黄治疗好转;1例根据肝功能情况，调整过卡泊芬净的维持剂量，使用过程中，未发生肝功能的进一步恶化。我们体会在使用卡泊芬净时经 PICC或中心静脉导管内滴入可减少静脉炎发生的几率。

综上所述，卡泊芬净治疗 IFI效果确切，不良反应少，是危重症 IFI患者较为理想的药物。

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