王舜华，尹福波

(1荣成市人民医院，山东荣成 264300;2山东大学附属省立医院)

阴道镜检查是诊治妇科疾病的一种重要检查手段，近年来已被国内外广泛应用。其通过图像对比，能更清晰显示病变部位，提高诊断的准确率。对于宫颈细胞学检查阳性或疑为阳性者，通过阴道镜检查可观察到肉眼不能发现的宫颈微小病变，结合宫颈组织活检病理，确诊 CIN或宫颈浸润癌。

1 阴道镜检查的适应证

主要有:①有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者。②宫颈细胞学检查巴氏涂片 2级以上，或TBS提示上皮细胞异常，或持续阴道分泌物异常。③宫颈细胞学检查阴性，但临床高度可疑宫颈病变。④肉眼检查发现可疑病灶或不能明确的新生物，行可疑病变的指导性活检。⑤确定宫颈癌变波及范围，以指导手术切除范围。⑥阴道及外阴可疑病变的指导性活检。⑦真性糜烂、尖锐湿疣的诊断。⑧慢性宫颈炎长期治疗无效以排除有无恶变者。

2 阴道镜检查方法

检查前 24h内避免性生活，行阴道冲洗和妇科检查。患者取膀胱结石位。肉眼观察阴道和宫颈，用盐水棉球轻拭宫颈黏液，记录视觉所见。用 3%～5%醋酸棉球贴敷宫颈 1～3min，观察宫颈变化(如果观察时间超过 5min，应再次使用醋酸)。调整阴道镜，并聚焦于宫颈。以 10倍开始至所需要的放大倍数。如果移行带位于宫颈外口处，可使用宫颈管内窥器辅助观察;如果不能完整观察到移行带，应结合其他检查确定是否需行环形电切术或冷刀宫颈锥切术。寻找并绘图记录和描绘任何醋白病损及其血管形态。使用绿色滤片可以改善观察效果。对病变区涂复方碘液。在碘不着色区或可疑病变区行活检。退出窥器。

3 宫颈上皮内瘤变在阴道镜下的表现

CINⅠ 常可见白色上皮，平坦，薄，边界模糊，可有模糊的镶嵌。CINⅡ可见扁平的白色上皮，边界较为清楚，无或有规则的点状血管或镶嵌。CINⅢ可见白色上皮较厚，边界清楚，点状血管及镶嵌较粗大、不规则，血管间距加宽，偶尔可见异型血管。早期浸润癌可见白色上皮增厚，表面粗，可呈乳头状、岩石状突起或猪油样、脑回状改变，点状血管及镶嵌更不规则，常可见典型的异型血管。

4 阴道镜指引下的宫颈活检术

宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材，因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织，深度 2～3mm，其数量取决于病变面积和严重程度，多点活检通常是指 2～4份活检标本。阴道镜检查结果满意且怀疑为 CINⅡ、Ⅲ或宫颈浸润癌者，宜在病变最严重的部位多点取材;阴道镜检查结果不满意且怀疑为 CINⅡ、Ⅲ或宫颈浸润癌者，除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外，还应行宫颈管内膜搔刮术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。妊娠期妇女阴道镜评估结果为低度鳞状上皮内病变(LSIL)，可以不取宫颈活检，待推迟至产后 6周随访评估。绝经后的妇女体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内，阴道镜检查结果多不满意，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征。裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时，直接在可疑部位取活检。

5 阴道镜检查的优点和局限性

阴道镜检查的优点:①为无创性检查;②可发现肉眼看不见的亚临床病变，并在可疑病变处定位活检，从而提高活检的阳性率和诊断的准确率。③可动态观察 CIN病变的发展过程，进一步确定病变部位和范围。局限性:①是一种直观的技术，操作者的经验与知识直接影响诊断结果。②阴道镜下不同图像所反映的病变程度不同，尤其CIN所表现的图像更为多样化。外阴、阴道白色念珠菌感染、性交后、阴道灌洗、炎症、创伤修复过程及鳞状上皮的不成熟化生等因素的存在会影响阴道镜的诊断结果，造成误诊。③老年人因宫颈管萎缩病灶暴露困难，可能会造成漏诊，因此必要时需结合宫颈管搔刮术。