李舒承,丁振江,于 健

(承德医学院附属医院,河北承德 067000)

患者女,71岁。因突发后背部疼痛 1.5h入院。患者于1.5 h前无明显诱因突然出现后背部疼痛,非放射性,伴出汗,无胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难,叩击后背疼痛无缓解。入院途中呕吐 1次,呕吐物为胃内容物,无意识丧失及肢体活动障碍,无大小便失禁。急诊测血压 220/110mmHg,舌下含化硝酸甘油、硝苯地平无效。心电图:窦性心律,V3～V5ST段压低 0.05～0.10mV,给予硝酸甘油静滴,疼痛逐渐缓解。患者有高血压病10a,未规律应用降压药物。查体:T 36℃,P 63次/min,R 18次 /min,BP 146/92mmHg。心肺听诊无异常。四肢肌力、肌张力正常,腱反射正常,病理征阴性。实验室检查肌钙蛋白 T阴性。诊断:①冠心病,急性冠脉综合征,心律失常,房性期前收缩;②高血压病 3级(极高危组)。入院后查血钾 2.7mmo/L,尿酸 391μmol/L,心肌酶正常,ALT 45 U/L,AST 55 U/L。发病后 12 h患者出现浅昏迷状态,四肢肌力Ⅳ +级,双侧 Babinski征阳性,头颅 CT显示蛛网膜下腔出血(SAH),脑室扩张。立即给予脱水、止血、补液、抗痫等治疗,同时行侧脑室外引流术。术后患者神志清楚,四肢肌力Ⅳ级,双侧 Babinski征阴性。头颅 CTA示右侧大脑中动脉M 1动脉瘤。入院第 3天在全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术,术中见蛛网膜下腔呈暗黑色,出血严重,打开外侧裂池、颈动脉池,沿右侧颈内动脉向远端显露,见右侧颈内动脉及分支血管动脉硬化,动脉瘤位于右侧大脑中动脉第一分叉部,使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈,手术顺利。术后患者恢复良好,心电图无 ST-T段改变,住院 20 d痊愈出院。

讨论:SAH的经典表现是异常剧烈的全头痛,多伴有恶心、呕吐和显著的脑膜刺激征,严重者可有意识障碍。老年人因存在不同程度的脑萎缩,蛛网膜下腔相对较宽,所以脑水肿所致的头痛少见。而以背部疼痛为主要表现的SAH少见,且合并心电图 ST-T改变,极易出现误诊、误治。SAH引起背部疼痛的原因可能与下列因素有关:SAH后血液随脑脊液扩散至脊髓神经根引起疼痛;红细胞破坏后释放出的介质刺激神经根产生疼痛。心电图改变考虑与脑心综合征有关:①急性脑出血后血肿及其并发的脑水肿压迫脑组织引起组织损伤,导致下丘脑调节功能障碍,自主神经功能紊乱,通过神经体液机制影响心肌复极时间延长,心电图出现 ST-T段改变和Q-T间期延长。②投射纤维与联合纤维激惹脑干核团致交感神经兴奋性增高,引起儿茶酚胺分泌增强,儿茶酚胺在心肌积聚,造成冠状动脉痉挛与收缩,血压增高,心率增快,心肌缺血损害,心脏功能改变及心律失常。③脑出血患者血糖升高,使血清钾向细胞内转移导致低血钾,低血钾反应进一步加重了心脏损伤。

本例患者以持续背部疼痛就诊,发病时血压升高,描记心电图有ST-T改变,首先考虑急性心肌梗死,但肌钙蛋白阴性、心电图无急性心肌梗死特征性改变,故排除。随病情进展,患者出现精神症状及病理征,考虑急性脑血管疾病,行头颅CT确诊为SAH,及时行侧脑室外引流术、动脉瘤夹闭术,疗效满意。