(解放军总医院胸外科,北京,100853)

胸外伤作为胸外科的一类常见病,占所有创伤死亡原因的25%,在受伤现场的死亡原因中位居第3位。其余能生存入院的伤者中85%只需要行胸腔闭式引流术即可[1-2]。剩余的15%则需要开胸手术来处理伤情。近年来微创手术已渗透入外科的各个领域,随着电视胸腔镜(VATS)的发展,胸腔镜在胸外伤诊断和治疗中发挥的作用越来越大,其早期用于治疗残留性血胸和诊断膈肌损伤,近来研究集中于电视胸腔镜手术治疗胸壁出血、心包开窗术、诊断纵隔损伤、持续性气胸的治疗等方面。电视胸腔镜作为一种钝性和穿透性胸部损伤的安全有效的诊治手段现已被广泛接受。现做如下综述。

1 持续性胸腔出血

患者大量血胸(首次放置胸管后,引流出超过1 000m L血液)或持续性出血(放置胸管前3 h,出血量200 m L/h)均应进行开胸手术控制出血。电视胸腔镜手术对于有明显出血但又不符合大量血胸标准的且血流动力学稳定的患者是有用的。多数情况下,胸腔的持续出血来自于肋间血管破裂或肺撕裂伤。使用烧灼、自动连续钛夹、直接压迫或血管钉合装置可以完成胸腔镜下的止血。一些研究表明,采用胸腔镜控制出血成功率高达80%[3]。Manlulu等[1]报告19例持续胸出血的患者成功接受了电视胸腔镜手术。作者认为,胸腔镜手术控制持续性胸腔出血是安全的和有效的,但如有需要,外科医生应毫不犹豫地转为开胸手术。

2 清除残留性血胸

在穿透性或钝性胸部创伤的病人中,残留性血胸的发生率高达20%[4-5]。因为残留性血胸会导致脓胸和纤维化包裹肺,所以有必要将外伤后的胸腔积液引流干净。在胸腔镜出现之前,处理原则是胸外伤引起残留性血胸应放置额外的胸管。如果额外的胸管仍然未能排出积液,则下一步应行开胸手术。胸外伤中,电视胸腔镜第1个广泛被接受的治疗作用就是清除残留性血胸[6-8]。使用胸腔镜处理残留性血胸的理想时间是伤后48 h,不能迟于1周。7 d后血块机化或脓胸的发生率显著增加,中转开胸率也更高。早期行胸腔镜手术可以减少胸管引流时间,住院天数和住院费用[8]。

3 持续性创伤后气胸

最常见的胸部损伤是肺实质损伤造成的气胸。在钝性外伤中,这种情况以肋骨骨折穿透肺为主。在穿透性创伤中,气胸是直接肺损伤的结果。大部分气胸行简单的胸腔闭式引流即可痊愈。创伤后持续气胸(PPP)的定义是治疗72 h后封闭漏气或使肺完全复张失败。PPP的发生率有4%～23%[9-10]。未处理的PPP的自然病程有以下2种可能:在几天内自发痊愈;持续数周、数月。从历史上看,患者保守治疗直到漏气自发痊愈有时需要住院的几个星期和/或使用数根胸管。电视胸腔镜手术已成为用延长胸管引流时间来治疗PPP的一个可行的替代办法。

近来有报道使用局部封闭剂作为电视胸腔镜治疗PPP的辅助手段。13例PPP患者同时使用电视胸腔镜手术和局部外科封闭剂。所有的患者在手术中均发现肺实质撕裂伤。其中11例患者24 h内拔除胸管;剩下的两例48小时内拔除。无复发或并发症的报道[11]。

4 脓 胸

胸部外伤后脓胸发生率在2%～10%[12-14]。创伤后脓胸的机制与感染后脓胸的机制不同。伤后接种的发生是直接损伤的结果,来自于胸腔闭式引流手术污染、腹腔内感染经横隔转移或来自传统的肺部感染。残留性血胸显然与大多数创伤后脓胸有关,因此应尽量清除外伤性胸腔积液。另一个与外伤后脓胸有关的因素是在急诊室行胸腔闭式引流术,因为在急诊室里往往忽略了预防性抗生素的使用。Caplan等[15]指出胸腔闭式引流术并发脓胸的发生率为16%。其他与脓胸有关的因素是放置多个胸管和延长胸管使用的时间。

5 创伤性乳糜胸

创伤性乳糜胸较少见,常由钝性伤引起。若不行积极处理,并发症和死亡率较高。如果内科治疗无效则需行外科处理。电视胸腔镜出现后可借助它行结扎或缝合修补胸导管。

6 膈肌损伤

膈肌损伤在钝性胸外伤中的发生率为2%～5%,而在穿透性胸腹联合伤中的发生率则高达67%[16]。即使是经验丰富的创伤外科医生,要想明确诊断膈肌损伤仍是比较困难的。在电视胸腔镜出现之前,怀疑有膈肌损伤时的处理金标准是剖腹探查术。然而,剖腹探查约有三分之一的阴性率[17-18]。电视胸腔镜在外伤临床上首先应用于诊断穿透性胸腹联合损伤导致的膈肌损伤。虽然用电视胸腔镜来诊断钝性胸部创伤中的膈肌损伤的的标准还不明确,但在胸部穿透创伤中膈肌损伤的几个独立危险因素已确定。Freeman等[19]回顾性分析了经电视胸腔镜手术的171例患者,并得出结论:不正常的胸部X线片;相关的腹腔内损伤;高速机制伤;进入伤口低于乳头或肩胛骨;右侧入口的伤口都应考虑膈肌损伤。作者总结认为,这些患者如果没有明确的开胸或开腹手术指征,且其有2个或2个以上的预测膈肌损伤的因素应考虑电视胸腔镜手术。

7 膈肌损伤的修复

膈肌损伤是不能自发痊愈的。如前所述,未修复的膈肌损伤的自然病程有可能导致的疝、嵌顿及绞窄有着显著的发病率和死亡率。

处理膈肌损伤方面还有争议。治疗膈肌损伤至少有3种方法。一些外科医生主张一旦诊断明确立即剖腹并修复膈肌。由于伴随腹内损伤的膈肌损伤在一系列案例中发生率高达78%,这似乎是一个合理的办法。这种推理的支持者认为胸腔镜就有可能漏诊大量的类似伤情。第2种方法是对边缘情况的患者进行观察,如果腹部情况良好则使用电视胸腔镜。第3种做法是结合了前2种技术,在不牺牲的诊断和治疗的情况下利用了胸腔镜和腹腔镜微创的优势[20-21]。

应注意的是,通过胸腔镜修补膈肌损伤比经腹腔镜修补简单。而且,胸腔镜与腹腔镜相比不会造成腹腔粘连及不容易影响血流动力学(腹腔镜的人工气腹会影响静脉回流,减低前负荷)、胸腔镜的损伤仅比胸腔闭式引流术稍大一点。

8 纵隔和心前区损伤

大多数心脏穿透伤患者到达医院前已死于失血性休克或心包填塞[22]。能到达急诊室的剩余幸存者,80%有明确的手术适应证。剩余的20%的患者是相对没有症状的。但失代偿可能会迅速出现且事先无任何警告[23]。因此,任何经纵隔或心前区损伤的患者中应首先考虑隐匿性心脏损伤的诊断。

有开腹手术指征时,剑突下心包开窗可以很容易的用来诊断心脏损伤。当没有开腹手术指征时,二维超声心动图用于诊断心脏损伤的敏感性为90%,特异性 97%,精确度为 96%[24]。然而,当伴有血胸时敏感性下降到56%[25]。胸腔镜心包开窗(TPW)已经被提出用于替代剑突下心包开窗和二维超声心动图。TPW已用于安全,准确,迅速诊断血流动力学稳定的经纵隔或心前区受伤的病人。

M orales等[26]报告了776例心脏穿透伤患者,其中108例血流动力学稳定并符合行TPW的标准。平均手术时间为35 min,没有死亡病例。经TPW他们发现心包积血33例(31%),经过后来的开胸或纵劈胸骨手术后均存活。这样,剩余75例避免了不必要的开胸手术。这些作者认为,胸腔镜的方法可以全面的检查胸腔,这通过剑突下入路是不可能完成的。除了心脏损伤,经纵隔或心前区损伤导致的血胸、肺撕裂伤、肋间血管或内乳动脉出血、膈肌损伤等均可以用 TPW诊断。许多这些损伤也可以通过胸腔镜修复。胸内食管和气管也可以在TPW检查,但一旦损伤被确定则需要行开胸的手术来修复。而反对者则认为腹腔镜心包开窗是一个更好的方法,主要是因为它可以同时进行彻底的腹腔探查。即使这样也不能忽视TPW在这一大组病例中的成功。

总之电视胸腔镜现已逐渐应用于各种胸外伤的诊断和治疗。且并发症和死亡率极低。电视胸腔镜手术提供了准确的胸腔内损伤评估,并可有效用于处理大多数损伤。它有着比开胸手术更好的耐受性,更有利的术后过程,更优越的长期结果,以及更好的病人的满意度。胸腔镜在处理胸外伤方面有许多优点,在无禁忌证时应尽早使用。但其常要求双腔气管插管,术侧肺萎陷,故对心脏贮备功能极差不能耐受单肺通气的胸外伤患者不宜采用。若病变范围广时,内镜器械处理有一定局限。另外双腔气管插管、腔内缝合切割器、激光电刀等设备的使用费用较贵。若术中遇大出血或心脏损伤,严重的胸腹联合伤,严重肝脾破裂等多发伤,常因操作困难需要配合胸部小切口或中转开胸、开腹手术[27]。

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