韩 晶,郭 震,刘念龙,沈文荣

(江苏省肿瘤医院,江苏南京,210009)

乳腺癌的发病率在我国有逐年增长趋势,已成为严重威胁女性健康的恶性肿瘤。目前钼靶X线检查仍为诊断乳腺疾病的主要手段,但在某些方面,如对致密型乳腺、发现及评估乳腺小病灶,多灶性和多中心性病灶及乳腺深部浸润方面仍存在很大的局限性[1]。因此当常规检查诊断困难时,常辅以MRI检查。本文对53例乳腺肿瘤患者的MRI表现做了回顾性的分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年 6月～2009年10月共53例超声和(或)乳腺钼靶检查可疑病变但不能明确诊断的女性患者,行 MRI检查,其中平扫21例,平扫加增强32例。年龄18～75岁。所有病灶均经手术病理证实。根据病理结果将病变分为良性肿瘤组和恶性肿瘤组:良性肿瘤组患者18例,病灶22个,其中纤维腺瘤16个,导管内乳头状瘤1个,重度不典型增生1个,瘤样增生3个,脂肪瘤1个。恶性肿瘤组患者35例,其中浸润性导管癌22个,浸润性小叶癌6个,髓样癌3个,混合性粘液癌1个,导管内癌2个,恶性淋巴瘤1个。其中淋巴结情况不在本研究范围内。

1.2 MR成像方法

采用PhilipsAchieva 1.5 T超导MR扫描机,专用7通道相控阵乳腺线圈,患者取俯卧位,双侧乳腺自然下垂,调节双穴大小使乳腺适度固定。扫描序列采用:①轴位:自旋回波序列(SE)T1WI(TR 500 ms,TE 10 ms),T2WI(TR 4 600 ms,TE105ms);②反转恢复脉冲序列(STIR)(TR 4 600 ms,TE50 ms);层厚5 mm,间距1 mm;③增强扫描:Gd2DTPA 0.2 mmol/kg,分别于注药后1、3、5 min行矢状位3D梯度回波序列扫描(3D2SPGR)(T R 9 ms,TE 1.6 ms),翻转角40°,矩阵192×256;④轴位:T1WI增强扫描。

2 结 果

53例乳腺肿瘤患者,MRI共发现病灶57个,病灶最大者约5.8 cm×4.2 cm×3.6 cm,最小者直径约0.5 cm。34例乳腺癌中包括多中心性乳腺癌6例,多灶性乳腺癌7例,隐匿型乳腺癌2例。34例乳腺癌患者中,MRI发现13例病灶位于乳腺深部(5例病灶位于胸肌表面,8例病灶紧邻胸肌),表现为乳后脂肪间隙中断、消失。8例胸肌出现异常强化,强化形式为点状、结节状或斑片状。2例乳导管及周围结构受侵。

乳腺良性肿瘤:纤维腺瘤16个,大小在0.5～2.5 cm,呈圆形或类圆形。轮廓光滑,与周围组织分界清楚。T1WI呈等信号,T2WI或STIR上为高信号。其中有增强扫描10个病灶,均匀强化,1例表现为环状增强。乳腺瘤样增生乳腺瘤样增生3例,增厚的腺体形态规则,T1WI为片状低信号区。T2WI信号略见增高。导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤1个,可见乳腺导管扩张,有时在扩张导管内可见软组织影。乳腺脂肪瘤乳腺脂肪瘤1个,位于乳腺皮下,单发。在 T1WI、T2WI上与皮下脂肪信号相同,其内无正常的导管、腺体和血管结构。脂肪抑制序列可将其高信号抑制,增强后无强化。

乳腺恶性肿瘤:乳腺癌34例,形态不规则、边界不光滑,病灶周围见长短不等的条索影21例,平扫T1WI上呈低信号,T2WI或STIR上呈中等或混杂高信号。其中18例见局部皮肤增厚,乳头凹陷,邻近导管受侵。5例肿瘤累及胸壁,与深部组织分界不清。其中增强扫描19个癌性病灶见不同程度的强化,其中11例呈不规则强化,3例呈分隔状增强。3例肿块边缘强化明显,似花环状,2例呈结节状强化。其中13例做了动态增强扫描,3例肿瘤表现早期强化,增强后第1 min内信号强度迅速达到峰值,峰值出现后曲线小幅度下降,随之维持平台状。8例肿瘤表现早期强化,中后期信号强度明显降低。2例增强后信号强度缓慢上升。乳腺淋巴瘤1例,形态不规则,平扫T1WI上呈低信号,T2WI或STIR上呈中等或混杂高信号。其MRI特征与其他乳腺恶性肿瘤相似,增强后亦有快速、明显强化。

3 讨 论

3.1 乳腺肿瘤的MRI表现

①纤维腺瘤大多表现为圆形或类圆形肿块,T1WI呈等号,T2WI呈高信号,轮廓光滑。本组16个病灶基本符合以上特征。增强后呈结节状增强,信号均匀,无毛刺样结构。②乳腺瘤样增生,增厚的腺体常以斑片,团片状分布,MRI上难以确切显示肿块的边缘,但临床常扪及肿块,王永栋等[2]认为这种影像与扪诊间的矛盾现象对诊断乳腺增生非常重要。T2WI像上为略高信号,与乳腺实质性肿块有明显信号差异。此外,乳腺增生者乳腺肿块可随月经周期变化而增大变硬或缩小变软。增强后乳腺实质不强化或轻微增强。③乳腺脂肪瘤,境界清楚,其内无正常的导管、腺体和血管结构在T1WI、T2WI上与皮下脂肪信号相同,脂肪抑制序列可将其高信号抑制。增强后强化不明显。④导管内乳头状瘤,MRI可见乳腺导管扩张,有时在扩张导管内可见软组织影。⑤乳腺癌,最主要的表现是结节或肿块[3]。肿块形态不规则,边缘呈尖角状或长毛刺样改变,此外还可见到局部皮肤增厚,乳头凹陷及乳腺轮廓的改变。病变在 T1WI时呈稍低信号,T2WI或STIR像上呈中等信号或混杂高信号,其信号强度高于正常乳腺组织,但低于囊肿及纤维腺瘤。增强后病灶多呈不均匀或分隔状强化,周边强化明显,边缘强化对乳腺癌的诊断有一定特征性。⑥淋巴瘤,其MRI特征及增强后的表现与其他乳腺恶性肿瘤相似。

3.2 MRI对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断价值

MRI具有高空间分辨率,是检查乳腺的高敏感技术,根据MRI平扫显示的病变形态、边界,信号及内部结构的不同表现,对多数良、恶性病变能作出诊断。MRI乳腺扫描可使双侧乳腺同时成像,进行双侧对比,更有利于病灶的检出,断层能力及任意三维成像,可使病灶定位更准确,更充分地显示病灶的形态、位置、边界。本组中显示良性肿瘤边缘光滑,恶性肿瘤不规则或毛刺状边缘。本组中有1例浸润性导管癌及1例导管内癌平扫时病变未能显示,而增强扫描病灶明显强化。增强灶的形态也是鉴别良、恶性肿瘤的一个重要指标,本组中乳腺癌多呈不均匀或分隔状强化,病灶周边环形强化,显示毛刺样结构。而良性病(纤维腺瘤)呈结节状增强,信号均匀,无毛刺样结构。乳腺增生,乳腺实质不强化或轻微增强。

动态增强扫描中乳腺癌的时间-信号强度曲线对于鉴别良、恶性病变有较大意义。早期增强率、最大信号强化率、时间-信号强度曲线是鉴别良、恶性肿瘤的较为特异性指标,多数学者认为[4],恶性肿瘤强化迅速,在2 min内即可100%强化。根据时间-信号强度曲线形态将乳腺占位疾病分为3型,Ⅰ型:呈缓慢持续上升;Ⅱ型:早期明显强化,中后期维持平台水平;Ⅲ型:早期明显强化,在中后期信号强度明显降低。Ⅰ型提示良性,Ⅱ型提示可疑恶性,Ⅲ型提示恶性。本研究中8例乳腺癌表现典型毛刺状形态和Ⅲ型时间-信号强度曲线强烈提示恶性,但早期强化率诊断特异性差。3例乳腺癌表现Ⅱ型提示可疑恶性,1例乳腺瘤样增生表现Ⅱ型,部分良、恶性病变的曲线有重叠表现。

3.3 MRI在乳腺肿瘤诊断方面的优越性

MRI具有良好软组织分辨率,能对所有类型的乳腺肿瘤进行评估,特别是对隐匿性乳腺癌,多灶性及多中心性乳腺癌以及位于乳腺深部的病灶显示更为清楚[5]。

本组中2例隐匿性乳腺癌均以腋窝淋巴结肿大为首发症状,而临床扪诊、X线钼靶和B超均没有发现乳腺肿块,经MRI检查发现同侧乳腺原发灶。其中1例MR平扫未发现明显异常,但动态增强显示乳腺深部导管一明显强化的分叶状结节,直径9 mm,信号强度-时间曲线呈Ⅱ型,诊断为乳腺癌,后病理证实为导管内癌。另1例MR在STIR表现为患侧乳腺弥漫性信号增高,未发现肿块,动态增强图像示乳腺内上象限内可见一直径约5 mm的明显强化的小结节,手术病理证实为浸润性导管癌。

本组34例乳腺癌中MRI显示多中心性乳腺癌6例,多灶性乳腺癌7例,表现为多个大小不等、聚集成团的肿块。平扫时主癌灶均有显示,但有的周边小癌灶难以发现,动态增强扫描后各癌灶均有明显强化,其中1例病灶显示数目多达4个。Uwe等[6]对463例乳腺疾病患者术前行增强MRI,结果发现常规检查未能检出的30例多灶性乳腺癌、24例多中心性乳腺癌以及15例双侧乳腺癌,由此可见,MRI增强对显示多灶性及多中心性乳腺癌具有不可低估的优势,这对制定治疗方案提供重要参考标准。本研究中的6例中心性乳腺癌,7例多灶性乳腺癌,2例隐匿型乳腺癌,均行MRI平扫加增强扫描,增强扫描对病灶及病灶数量的显示要优于单纯平扫。

MRI能准确估计病灶的大小、范围、淋巴结转移以及胸壁等结构受累的情况,这有利于乳腺癌的临床分期和治疗计划的制定。若胸肌有浸润,则切除胸肌的乳腺癌根治术是要考虑的;若肿瘤侵犯胸壁,则应考虑术前放疗或化疗。本组34例乳腺癌患者中,MRI发现13例病灶位于乳腺深部,表现为乳后脂肪间隙中断、消失。8例胸肌出现异常强化,施行了切除胸肌的乳腺癌根治术,并经手术证实。

[1]Boetes C,Mus R D,Holland R,et al.Breast tumors:comparative accu2racy of M R imaging relative to mammography and use for demonstrating extent[J].Radiology,1995,197:743.

[2]王永栋,刘玉河,朱建忠,等.低场M RI对诊断乳腺肿块的临床应用研究[J].放射学实践,2002,17(5):408.

[3]廖翠薇,邹利光,戴书华,等.动态增强磁共振成像对乳腺癌的诊断[J].第三军医大学学报,2008,30(16):1516.

[4]邹利光.MRI成像技术的进展及临床应用[J].第三军医大学学报,2008,30(16):1493.

[5]徐丽莹,孔祥泉,徐海波,等.乳腺癌MRI诊断的临床应用价值[J].临床放射学杂志,2004,23(1):27.

[6]Uwe Fisher,Lars Kopka,Eckhardt Grabbe.Breast carcinoma:effect of preoperative contrast2enhanced M R imaging on the therapeutic approach[J].Radiology,1999,213:881.