张兆德,余永波,韩培峰

(江苏省徐州市矿务局第二医院骨科,江苏徐州,221011)

应用交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折自上世纪80年代末引进国内以来,由于能有效地控制骨折处的旋转及短缩,符合生物力学的要求,可早期负重功能锻炼,已逐渐成为四肢长骨干骨折治疗中的发展趋向[1]。但是由于器械等多种原因,常有在远端锁钉时出现偏差,需借助C型臂透视,使手术费时甚至失败等问题出现[2]。本院2001年7月～2008年12月应用国产交锁髓内钉治疗四肢骨干骨折共238例,在临床实践中,经多次总结、改进方法,总结出一套准确、简单、省时且不需影像设备的方法,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2001年7月～2008年12月应用交锁髓内钉治疗四肢骨干骨折共238例,平均年龄38岁,男167例,女71例。其中股骨83例、胫骨125例、肱骨 30例;新鲜骨折 176例、再骨折62例、闭合骨折169例、开放骨折45例、病理骨折24例。受伤原因:交通事故143例,高处坠落62例,器械或重物挤压砸伤33例。其中股骨顺打钉41例,股骨逆打钉58例,胫骨钉 103例,肱骨顺打钉36例,静力钉202例,动力钉36例。

1.2 手术方法

股骨顺打:平卧位或健侧卧位,于大转子上方顺股骨干方向取约3 cm长切口,找到大转子顶点顺臀中小肌纤维方向分离显露转子上窝,开孔、扩髓置入选好之交锁髓内钉插入,上好瞄准杆,由远至近依程序装好四枚锁钉及尾帽。

股骨逆打:平卧位膝关节屈曲30°～45°,取髌腱正中切口长约3 cm,于后交叉之股骨止点前上方约1 cm处开孔,扩髓,置入交锁钉,上好瞄准杆,由近至远装好4枚锁钉及尾帽。

胫骨钉:平卧位膝关节屈曲90°,取胫骨结节上方正中切口,由髌腱内侧入路,于结节上关节面前方1 cm处开孔,扩髓,置入选好的髓内钉,上好瞄准杆,由远至近装好四枚锁钉及螺帽。

肱骨顺打:平卧,患肩稍垫高,取三角肌外侧切口,顺肌纤维方向分离至大结节,于大结节上方关节软骨外侧约1 cm处开孔,扩髓,置入选好的髓内钉,通过外瞄准装置找到远端锁钉孔水平,于上臂前正中纵行切开,顺肌纤维方向分离至骨皮质,开孔盲找到锁孔,上好锁钉,然后上好近端锁钉。

2 结 果

手术时间1～3.5 h,平均100 min。所有患者术后3d即开始临近关节的主动活动,1周后拄拐渐负重行走,1个月后弃拐行走。本组238例患者均随访3～12个月,213例一期愈合,平均时间2个月,25例延期愈合,通过改为动力钉3个月愈合,无1例骨不连,关节功能恢复良好。其中因骨不连,钢板断裂,交锁钉断裂而改为交锁钉治疗患者62例,均愈合良好。

3 讨 论

由于交锁钉为中央型内夹板式框架结构,其对骨折愈合环境干扰少、改善多,且可以微创置入,已成为治疗四肢骨折的主要方法[3-4]。但由于器械、操作等多种原因,常出现在远端锁钉时出现偏差,或骨折复位不满意,需借助C型臂透视,使手术费时甚至失败。我们总结应注意以下几方面,方能手术顺利。

适应症的选择是好是骨折距离关节面5 cm以上,对于开放骨折,c3以上者。术前根据X线片测量髓腔粗细及骨干长度以估计主钉大小,主钉必须贯穿髓腔狭部以增加牢固性,防止存在应力界面导致骨折[5]。确认入钉点:入点是髓腔在骨干两端的延伸,它的原则是即能轻松置入髓腔又少损伤关节,准确找到入钉点,是顺利置钉的关键。股骨干远端骨折如果入钉点选择不准则可以造成骨折向后侧方成角,故股骨逆打钉时,应尽量将入钉点偏向前方;胫骨骨折应尽可能的将入钉点偏向后方,否则易将骨折近端后侧皮质穿透,如骨折位于近段,开孔偏前则可形成骨折向前成角的趋势,而且于胫骨结节上方略偏内开孔较好,因该点正对髓腔。

锁钉前一定要调整肢体轴线,所有的骨折重要是保持骨干的长度以及避免旋转。长度可以通过术前测量健侧,术前测定患肢进行测定;避免旋转畸形可以通过体表骨性标志进行。股骨保持大转子与股骨外髁之连线与外连杆在同一平面,如果仍不能确定则可以有限切开于骨折部位保持股骨后侧粗线在一直线上即可;胫骨只需触摸胫骨嵴在一直线上即可;肱骨只需保持肘关节屈曲90°同时前臂完全旋后位即可避免旋转畸形。

远端锁钉的安装:其关键在于瞄准杆的安装,钻瞄准杆孔时应一手扶住钻套以防其沿骨表面弧度滑向一侧使其触不到主钉;在锁钉钻孔时,应先锁远离骨折端者,以防钻孔的推顶力使骨折向对侧成角,同时助手应一手扶骨折远段对抗,一手扶瞄准杆以防其滑脱于主钉一侧使瞄准失效。应用股骨钉时一定保持外瞄准架在大转子外侧最高点于股骨干水平。顺打钉可以应用导针由远向近来确定锁钉是否在位。尤其是最远端的锁钉,往往由于患者个体的差异或器械的髓内轻微变形而致上钉困难,此时可以取下瞄准杆旋转外瞄准架找到锁钉孔[1];逆打钉只要瞄准杆在位,未发现锁钉困难问题;胫骨钉的瞄准杆一定保持在胫骨嵴的直线上,特别是远断骨折,瞄准杆容易滑向两侧,如瞄准杆在位同样未出现锁钉困难情况;肱骨钉在对远端锁钉盲打时,只要保持前臂完全旋后位(患者平卧位时掌心向上)即可上好锁钉。

[1]刘忠祥,王焕荣,刘仕乐.旋转法插钉术在G-K钉远端锁钉时的应用[J].中国矫形外科杂志,1999,3(3):666.

[2]李克梅,王 林,李 进.交锁髓内钉手术配合[J].中华实用中西医杂志,2006,19(9):1044.

[3]孙换强,范顺武.股骨交锁髓内钉手术并发股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2006,9(1):32.

[4]赵海波,蔡翔宇,张 峰.交锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折176例[J].新乡医学院学报,2009,26(2):181.

[5]龚伟华,孙月华,唐 坚,等.交锁髓内钉手术治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(4):392.