李 立 顾 洪 陈新国 王兴华

贲门癌肝转移在临床上比较常见,大多数为多发转移,只有不到 15%的患者具备外科手术切除适应证。若采用全身化疗,其中位生存期不到 10个月[1]。我们在 1998年 ～2009年期间对 42例贲门癌肝转移患者同时行贲门及肝脏肿瘤靶动脉栓塞化疗术,对于肝内转移灶控制欠佳的患者,结合微波消融术巩固治疗,取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组 42例,男性 32例,女性 10例,年龄 52～81岁 ,平均63岁 。临床表现为进食困难 24例、腹痛 26例,并伴有上腹饱胀、消瘦、贫血等症状。所有患者均经胃镜和病理学、GI、CT检查证实为贲门癌肝转移,病理类型为腺癌 39例,鳞癌 1例,未分化癌 2例。

1.2 治疗方法

Seldinger氏穿刺右股动脉,置入 5F RH或胃左导管,找到贲门癌的供血靶动脉,行DSA造影后,先行灌注化疗术,化疗药物为:5-FU、丝裂霉素、表阿霉素,有条件者加用明胶海绵颗粒栓塞;对于肝转移瘤,则行肝动脉栓塞化疗术。术后复查如发现肝转移瘤内碘油积聚欠佳,可结合微波消融术或经皮肝穿刺瘤内注射无水酒精巩固治疗。重复治疗间隔根据术后复查情况,一般 1～3个月重复 1次,有 19例治疗 1次,13例治疗 2次,6例治疗 3次,4例治疗 4次。

2 结果

2.1 贲门癌及肝转移瘤的DSA表现

贲门癌 40例由胃左动脉供血,2例未找到胃左动脉,考虑为肿瘤侵犯闭塞或变异所致,10例可见左膈下动脉参与供血,3例见胃右动脉参与供血,3例见肝左动脉参与供血。肿瘤富血供 30例,乏血供 12例。

肝转移瘤主要由肝动脉供血,其中血供丰富,染色征明显(团块状或蜂窝状)6例;血供中等,染色较淡(结节状或环形)28例;血供稀少,染色呈淡絮状或无明显染色 8例。

2.2 术后临床结果

29例手术当天出现肝区疼痛(栓塞后反应),25例术后出现发热,2例出现化学性胆囊炎,1例术后 1周出现消化道出血,经对症、抗炎、利胆、止血处理后好转,未出现严重并发症。治疗1个月后 22例进食困难好转,21例腹痛好转或消失。术后 1个月复查Gi,28例好转,复查 CT示 21例病灶缩小。至于肿瘤治疗有效率评价,因为肿瘤为两个部位,难以准确评价。

2.3 随访

治疗开始计算生存期,随访 6个月 ～10年,中位生存期为19.6个月,0.5年生存率为 90.4%,1年为 76.1%,2年为33.3%,3年为 7.1%,5年为 2.3%,失访率 3% 。

3 讨论

3.1 介入治疗的血管选择

贲门癌主要由胃左动脉供血,左膈下动脉也可参与供血。胃左动脉造影时肿瘤有染色缺如或无肿瘤染色,应考虑肿瘤是否有膈下动脉供血,当行多次胃左动脉栓塞化疗术后,应常规行左膈下动脉造影以了解有无供血。此外,少数病例可见胃右动脉、肝左动脉参与肿瘤供血。另外,从理论上讲,脾动脉发出的胃短及胃后动脉可参与胃底贲门癌的供血,但这两支血管细小,造影时不易发现,栓塞治疗难以实现,对于贲门癌累及胃底,可加行脾动脉灌注化疗术。贲门癌治疗应尽可能找全所有供血动脉,不能遗漏,并尽可能行栓塞术,因为胃的供血动脉很多,且相互吻合成丰富的血管网,不会因介入治疗引起胃壁坏死;同时胃癌病灶周围存在的细胞、组织对肿瘤黏连包裹也不易引起穿孔。对于肝转移瘤的血供,肝动脉参与供血已得到公认,但门静脉是否参与供血则争论不断[2]。我们常规行肝动脉栓塞化疗术;对于乏血供转移瘤,可加行脾动脉灌注化疗术,术后可结合微波消融术或经皮肝穿刺瘤内注射无水酒精巩固治疗。

3.2 介入治疗注意事项

术前准备要充分,对于肝功能好的患者,有机会多重复几次介入治疗,从而控制肿瘤生长,延长生存期,对于肝功能差的,Child分级C级,不宜行介入治疗。术中灌注化疗药物时间要长,至少半小时以上,超过肿瘤的倍增时间,以便对更多的增殖细胞发挥杀灭作用。术后可能出现栓塞后反应、肝功能损害、化学性胆囊炎、消化道出血,应注意加强对症处理如保肝、消炎利胆、制酸、止血治疗。

[1] ALBERTSSR.Evolving roleof chemotherapy in resected livermetastases〔J〕.Clin Oncol,2006,24(31):4952.

[2] 杨仁杰.重视肝转移瘤血供的影像学研究〔J〕.北京大学学报,2008,40(2):119.