陈光辉 戴建华 苗福禄 李国仁

1 病例报告

例 1,男性,53岁。咳嗽、左侧胸闷、活动气促 1月,胸片及CT显示左胸腔大片透光区,无肺纹理,约占 60%,肺被压缩至肺门,可见一液平,纵隔移位不明显。查体:左胸叩诊鼓音,呼吸音很低。诊断为左侧肺大泡破裂、自发性液气胸,于 2004年 1月 31日入院,行胸腔闭式引流,1周后仍持续漏气,复查胸片肺压缩 50%。于 2月 9日在全麻下行胸腔镜探查,术中见左肺上叶与胸顶黏连,分离见肺尖部有 2处肺大泡破裂、漏气,肺表面广泛纤维膜(板)形成,膨肺受限。中转开胸,行肺大泡缝合修补及纤维板剥脱术,壁厚 1～2mm,肺内未探及肿块。膨肺复张尚满意,喷洒滑石粉胸膜固定。术后病理检查:灰白色囊壁样纤维板,镜下见癌细胞呈实心巢状和腺样排列,中分化。免疫组化:K-H(-),K-L(+)。病理诊断为腺癌。术后恢复良好,复查胸片示肺大部复张,下胸部见包裹性低密度影。建议化疗,随诊 4个月,胸痛、衰竭死亡。

例 2,女性,55岁。左侧胸痛、胸闷、活动气促 2月余,加重 1周。查体:左胸叩诊浊音,呼吸音消失。胸部CT显示左胸呈大片包裹性水样密度影,左肺门见压缩肺组织影,胸膜增厚,纵隔稍右偏。头颅 CT未见异常。B超检查:左胸探及液性暗区,液平深度约 118mm,其内呈蜂窝状回声。肝、胆、胰、脾、双肾及肾上腺未见异常。胸腔穿刺脱落细胞检查为淡红色浑浊胸液,李凡他试验(+),脱落细胞检查未见恶性细胞。术前诊断为左侧慢性包裹性全脓胸。2007年 7月 31日在全麻下行剖胸探查,见壁层胸膜明显增厚呈包裹性纤维板样,坚硬,行胸膜外剥离,囊壁上至胸顶、下达膈肌,延及纵隔、肺门,壁厚约 6mm,囊内有淡黄色混浊脓液约 4 000ml。切除壁层胸膜纤维板,见左肺压缩约拳头大小,脏层纤维板厚 1～2mm,行剥脱和切开松解,下叶背段与纤维板黏连,剥离破溃,肺表面有一局灶性坏死病灶,行局部切除,肺内未探及肿块。病理检查:灰白色纤维板,质硬,切面实性。镜下见癌细胞多呈腺管状,少数呈乳头状排列,中分化。病理诊断为腺癌。免疫组化:CK(+++),CEA(+),Vim(-),S-100(-)。术后胸腔注入顺铂。治疗后恢复良好,6个月后消耗、衰竭死亡。

2 讨论

腺癌是最常见的非小细胞肺癌,近年来肺腺癌的发病率有逐渐增加趋势,已占肺癌比例的 20%～40%,有报道占 50%[1]。但是,由于肺腺癌的临床症状、体征和影像学检查无特异性,表现为多样性,即使位于周围肺实质内较典型的单发孤立性结节、肿块或浸润影,术前诊断也具有挑战性,不典型病例更易误诊。本文 2例临床表现分别以“自发性气胸”和“慢性包裹性全脓胸”为主要特征的“典型”胸膜病变的肺腺癌,较为罕见,偶有个案报道[2],临床均误诊。术前胸腔穿刺脱落细胞检查也难以鉴别。因此,确诊需依据术中快速和术后病理检查、特殊染色和免疫组化技术。

肺腺癌早期即可发生血液和淋巴转移,也易胸内扩散,侵犯周围胸内结构,约 60%有胸膜受侵,播散转移的肿瘤细胞在脏、壁层胸膜上种植,多引起胸腔积液,也可引起继发性自发性气胸,而这些均可导致胸膜毛细血管及纤维细胞增生的胸膜纤维层机化,形成胸膜纤维板(或膜),发生胸膜转移性或浸润性肺腺癌[1]。

胸膜是间皮细胞组成,累及胸膜的腺癌 95%是转移性的。但是本文 2例可能是原发病变,提示为浸润性腺癌外,其余肺内均未探及明显病灶,全身检查也未发现原发病变。因此,胸膜纤维板腺癌是否原发性、组织来源及形成机理尚难定论,而胸膜间皮瘤的上皮性变异型与转移性腺癌的鉴别是困难的,免疫组化技术有助于辨别。本文 2例是以胸膜纤维板(膜)形成为主要特征的 1种独特而少见类型的肺腺癌,我们称之为“胸膜纤维板型肺腺癌”。

累及胸膜的肺腺癌多为转移性,已属晚期,预后很差,已无根治性手术指征,故应术前胸膜穿刺活检或术中快速病理检查确定性质,以选择合理的手术方法和综合性治疗措施。

[1] Sahiston DC,Spencer FC.Sugrery of the Chest〔M〕.6th Edition.Harcourt Asia,1999:523～636.

[2] 赵惠民,高 茹,贾东辉,等.以胸腔包裹性积液为主要表现的细支气管肺泡癌 1例〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2008,24(1):67～68.