方伟军 江魁明

肺结核患者目前呈增多趋势,而内膜结核作为其重要的合并症也相应增多,业界统计认为活动性肺结核的患者约有 10%～40%[1]会并发气管支气管内膜结核(EBTB),而其中部分内膜结核表现为结节、肿瘤状,和小体积的中央型肺癌不管在临床症状、影像形态有一定的相似,在诊断上会有一定的困难。而对小体积中央型肺癌与肿瘤样 EBTB的检查手段,在临床上用的最多的就是 CT和纤维支气管镜,两者各有优缺点,在临床上相互补充。我们 2009年 4月 1日 ～10月 1日,对 25例肿瘤样 EBTB、22例小体积中央型肺癌完整的 CT及纤维支气管镜影像资料进行分析总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

小体积的中央型肺癌组:22例,男性 15例,女性7例,年龄 34～77岁,12例行部分肺叶或一侧肺叶切除,20例行纤维支气管镜活检,均经病理检查证实为肺癌。3例体检时发现占位病变,主要症状为咳嗽、痰中带血。

肿瘤样 EBTB:25例,男性 11例,女性 14例,年龄23～53岁。最常见的临床表现为咳嗽,本组有 22例患者有咳嗽症状,18有刺激性咳嗽,结核中毒症状较少。其次为咳痰、咳血:本组 12例有咳痰,14例咳血。痰多为少量黏液痰,5例患者有大量的浆液泡沫痰;咳血者多为少量或痰中带血。发热:本组有 16例出现发热。以午后低热多见;④盗汗、乏力症状相对较少。另伴有喘息及呼吸困难及胸痛、胸闷。

1.2 方法

使用东芝 CT机为 16层全身螺旋 CT扫描机东芝Aquilion16,矩阵 640×640,电压 120 kV,层距层厚均为 1 mm,先按照胸部常规扫描方法进行平扫,增强扫描一般分两期即动脉期、静脉期。扫描结束后在东芝工作站上对每 1个患者的所有容积数据利用软件进行后处理,然后进行相关数据测量及分析。所有患者均行平扫及增强检查。

应用日本 Olympus公司生产的 ET30纤维支气管镜进行活检。

2 结果

2.1 小体积中央型肺癌 CT检查特征

①所有病例气管支气管管壁增厚,局部管壁不规则,呈环形增厚、结节样、团块样改变,大部分病灶直径大于支气管外径,部分管腔狭窄闭塞,呈鼠尾状、截断状;本组病例病变管壁厚度(T)平均为 1.83 cm,病变管壁长度(L)为 1.95 cm,T/L为 0.95。②结节影 CT片上测量值均小于 3 cm。③20例平扫时发现肺门区有明确结节影,大多向腔外生长,仅 2例见向腔内生长,呈息肉状,增强扫描显示结节或团块影。④本组中12例有肺叶或全肺叶不张,呈高密度影,肺叶体积有所缩小,4例不张肺叶的叶间裂未见明确隆凸,8例不张肺叶边缘有局部膨隆外凸。增强扫描显示,不张肺叶强化明显,结节或团块影相对为低密度影,其中 4例增强扫描时可见不张高密度的肺叶内有低密度的小结节。⑤13例见纵膈肺门旁见肿大淋巴结影。

2.2 肿瘤样 EBTB的 CT检查特征

①支气管腔内结节型:本组有 12例,患者主支气管、叶段支气管受累,其表现为结节型,即管壁见结节状阴影凸向管腔,宽基底位于管壁,肿瘤直径 ＜1cm。②支气管腔内团块型:肿瘤直径 ＞1cm,主支气管、叶段支气管受累。③支气管腔外压迫型:本组有 3例,表现为肿大的淋巴结压迫支气管管壁。④肺门区团块型:本组有 2例,增强扫描病灶呈环形强化。⑤肺不张型:本组有 2例,主要表现为肺叶不张,周边无病灶,相应叶支气管管腔狭窄。5种类型 CT影像有以下共性:①管壁多为不规则增厚,但其管壁外径未见增大,即中心性增厚,内径缩小,管壁密度增高或钙化;②增强扫描管壁强化,结节、团块呈环形强化,内为低密度;③EBTB病变区与正常支气管界限不清。

22例中央型肺癌与 98例支气管内膜结核病变管壁厚度(T)平均值分别为 1.83 cm和 0.76 cm;管壁总长度(L)平均值分别为 1.95 cm和4.50 cm;T/L值分别为 0.95和 0.168.两组比较有非常显著性差异,P＜0.05。

2.3 小体积中央型肺癌纤维支气管镜表现

本组结节型有 5例,肿块型有 3例,管壁见凹陷 2例,不张 12例,病变充血水肿 16处,4例结节、肿块表面见伪膜或溃疡。

2.4 肿瘤样 EBTB纤维支气管镜表现

本组结节型有 12例,肿块型有 6例,管壁见凹陷3例,不张 2例,肺门区淋巴瘘 2例,病变处及周边累及的气管充血水肿有 41处,结节、肿块表面见伪膜或溃疡有 16处。

3 讨论

纤维支气管镜检查可以直视气管支气管表面并进行活检,纤维支气管镜检查并活检是确诊内膜结核的最重要方法。内膜结核纤维支气管镜分型国内常分为以下 4型[2]:炎性浸润型;黏膜溃疡或干酪坏型;肉芽增殖型;疤痕狭窄型。另外尚有 1种特殊类型即由于管壁外结核性淋巴结肿大压迫侵犯使管壁溃破所致的内膜结核[3]。上述病理表现常 2～3种并存。其中肉芽增殖型、疤痕狭窄型及特殊类型(管壁外结核性淋巴结肿大压迫)可以细分肿瘤样内膜结核为以下五型:①支气管腔内结节型;②支气管腔内团块型;③支气管腔外压迫型;④肺门区团块型;⑤肺不张型。CT影像上可以对应分型。小体积中央型肺癌也一样。在纤维支气管镜直示下小体积中央型肺癌与肿瘤样内膜结核只能从以下几方面进行鉴别:如果管腔内能够看到结节或团块,则小体积肺癌表面溃疡、坏死糜烂、伪膜、充血水肿较内膜结核少见,结节及团块周边累及范围较后者少;如果是外压气管壁凹陷,则小体积中央型肺癌外压气管壁一般充血水肿较少,造成漏口亦较后者少。纤维支气管镜检查也存在较多缺陷:假如管腔近端严重狭窄,探头就无法进入,不能观察狭窄远端的情况;只能观察管壁内表面的情况,无法了解管壁的情况。纤维支气管镜检查对患者造成较大的痛苦;虽然可直视支气管内膜并活检,但有时无特异性或因取材差异造成错诊;当气道严重狭窄或有活动性出血、高热、出血体质患者一般不宜行支气管镜检查。

CT检查是 1种无创性影像学检查方法,多层螺旋CT轴位扫描图像同单层 CT一样,对肺内合并或继发的病变可以非常清晰的显示,比如播散灶、胸片正常而CT轴位图像显示隐蔽部位病灶、肺不张及支扩等病变。另外基本上可以显示肿瘤样内膜结核及小体积中央型肺癌所致的气管、支气管管壁有无增厚,内外壁是否光滑,管腔有无狭窄、阻塞,病变强化等情况等。支气管、气管的走向并不是总与 CT轴位图像方向一致的,轴位图像对于局部细节如管壁厚薄、密度高低等的显示远较多层螺旋 CT重建图像清晰,但是对于支气管的走向、整体的表现则必须借助或依赖于后处理重建图像。多层螺旋 CT一般有如下后处理重建技术:MPR(多平面重建 )、CPR(曲面重建 )、MIP(最小密度投影)、VR(容积再现)、SSD(表面遮盖显示)、CTVE(CT仿真内窥镜)等。多层螺旋 CT轴位扫描结合后处理重建图像能整体显示气管、支气管及叶段支气管改变,使观察更为直观,且可以对患病气管支气管长度的测量。MIP利用计算机技术减去 CT图像上的软组织和骨骼,保留含气组织,能获得清晰的气管、支气管图像,还可以任意角度选择最佳的观察方向。MPR可以从各个方位进行切层成像,从而能更好地观察受累气管、支气管管腔及管壁的改变。从各个方位进行测量,甚至可以沿着气管、支气管管腔作曲面重建。曲面重建使腔内微小的病变容易显示,而横断面则常常漏诊。CTVE可以在气道内随意进退及转向,观察气管支气管内部的改变,甚至可以越过纤维支气管镜不能通过的狭窄或阻塞部位观察其以远的支气管内部及远端改变。其不足之处就是不能同纤维支气管镜一样进行活检[4]。

多层螺旋 CT较纤维支气管镜有以下优点:三维重建可以立体多角度了解支气管狭窄的部位和程度,可以显示支气管的整体走向,进行长度及厚度测量;对单病灶检出率高;可以全面观察病变,尤其是显示隐蔽部位胸片不能发现的播散灶,管壁内外情况等;治疗疗效观察基本可以代替纤维支气管镜作为常规随访检查。

肿瘤样结核病变由纤维组织和干酪样坏死物组成,因无血管供血,所以无强化。小体积中央型肺癌一般有血管供血,因而多有强化。支气管腔内结节型、团块型的肺癌及内膜结核 CT影像特征不同之处如下:位于管腔内的结节、团块样内膜结核,因其只累及内膜,因而病变多凸向管腔,气管内径变小,外径一般无变化。而中央型肺癌气管支气管管壁增厚,大部分向腔内外同时生长,大部分病例的病灶直径大于支气管外径;结核病变区与正常支气管界限不清,而肺癌则界限较清,有助于中央型肺癌与肿瘤样内膜结核的鉴别诊断;T/L有助于鉴别诊断。本研究显示病变管壁增厚而长度越短,则肺癌可能性越大,而病变管壁增厚长度越长同时管壁增厚越轻,肺癌可能性越小,内膜结核的可能性性越大。上述功能纤维支气管镜无法完成。

肺不张型小体积肺癌与内膜结核 CT影像特征不同之处:不张肺叶叶裂边缘内收、凹陷的大部分是内膜结核所致;而小体积中央型肺癌所致不张叶裂边缘大部分是向外隆凸,呈典型的反“S”征,也有少部分肿瘤不够大叶裂边缘无隆凸征象;小体积中央型肺癌在增强时因为可看到包埋于不张肺叶内的小结节;EBTB的气管支气管常有多枝支气管侵犯,长度也较长,呈串珠状表现;小体积的中央型肺癌累及的气管支气管呈截断征,鼠尾状,累及范围较窄,病变区与非病变区界限较清。

肺门团块型小体积肺癌与内膜结核 CT影像特征不同之处:有少数患者肺门区肺门纵隔内肿大淋巴结融合于一处呈团块状表现,增强时有特征性表现:周边环形强化,中央为低密度者为肿瘤样内膜结核,肺癌多为不均匀强化。

外压型小体积肺癌与肿瘤样结核 CT影像特征不同之处:另有少数患者纤维支气管镜检查气管内壁光滑,仅见外压征象,CT检查显示为纵隔或肺门肿大淋巴结压迫所致,增强检查出现中心低密度周边环形强化的为肿瘤样结核典型特点,而占位病变则不均匀强化[5,6]。

多层螺旋 CT与纤维支气管镜检查在部分功能上可以进行互补:一般行纤维支气管镜检查前,常规先行多层螺旋 CT检查,这样可以为纤维支气管镜检查时导航,有利于病灶的寻找。CTVE可以越过纤维支气管镜不能通过的狭窄或阻塞部位观察其远端支气管改变。

[1] 王 巍,王安生,庄玉辉.支气管结核诊断治疗近况〔J〕.中华结核与呼吸杂志,2005,23(5):306.

[2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗镜指南〔J〕.中华和呼吸杂志,2001,24(2):70274.

[3] Chung HS,Lee JH.Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tubercu losis〔J〕.Chest,2000,117(2):385.

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[5] 李树辉,田建明,王培军,等.气管支气管内膜结核的多层螺旋 CT及其三维重建表现〔J〕.放射学实践,2005,20(5):386.

[6] 刘 芳,韩 萍,梁 波,等.支气管内膜结核的 CT表现〔J〕.临床放射学杂志,2004,23(6):475.