邹拥军,张 帆,于 凯,刘洪全,佘 刚

(四川省攀枝花学院附属医院骨二科,四川攀枝花 617000)

2004年 1月 ～2009年 3月年,我们应用股骨近端髓内钉(PFN)手术配合中药治疗股骨近端骨折 52例,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

52例中 ,男 18例 ,女 34例 ;年龄 57 ～ 92岁 ,平均70.25岁;Evans分型[1]为 3a型 28例,3b型 5例 ,4型 19例 ;新鲜性骨折 44例,陈旧性骨折 5例,病理性骨折 3例。伴全身其它部位骨折 7例,均未伴有髋关节脱位及坐骨神经损伤。其合并心脑血管疾病者 22例,糖尿病及呼吸系统疾病者 18例。受伤到手术时间为 1～11天,平均 6天。

2 治疗方法

手术方法:除急诊手术外,患肢常规行胫骨结节牵引,拍摄患髋标准正侧位片,积极处理相关内科疾病。手术[2]在能够透视 X光机的手术床进行,选择合适的麻醉,取大粗隆顶点上 5.0cm处切一3.0cm手术切口,于大粗隆顶点的中后1/3处开槽后顺行插入髓内钉(大多数老年患者不用扩髓,主钉直径选择 9～10mm即可),调整近端两枚髓孔的位置,置入两枚合适长度的直径 7.5mm拉力锁钉,置入远端两枚静力锁钉和尾帽,拍摄患髋正侧位片无异常后,冲洗伤口,结束手术。手术用时 27～57min,平均 42min,术中出血平均 92mL(约 3张纱布)。选择的材料均为国产钉,近端两枚锁钉直径一致。除了有出血性倾向的患者外,入院至术后 2周内常规使用低分子肝素,以避免围手术期深静脉血栓、肺栓塞等并发症。术后麻醉失效即行股四头肌功能锻炼,3天后行患髋被动功能活动,1周后扶双拐下床患肢不负重行走,1个月后患肢部分负重,视骨折愈合情况术后 8～12周弃拐行走。

中药治疗[3]:早期(伤后 2周内)治以活血化瘀、消肿止痛,用桃红四物汤加减。当归 15g,川芎 10g,乳香 6g,苏木 6g,红花 10g,没药 6g,三七 5g,赤芍 10g,陈皮 5g。中期(伤后 2周以上)治以补气养血、接骨强肾,用接骨汤加减。党参 10g,当归 10g,黄芪 15g,枸杞子 15g,桑寄生 10g,续断15g,自然铜 5g,骨碎补 15g,白及 10g,龙骨 10g。后期(伤后 6周以上)治以通筋络、补肝肾,用舒筋散加减。刘寄奴15g,苏木 10g,独活 10g,赤芍 10g,木瓜 10g,炮穿山甲 6g,杜仲 15g,枸杞 15g。每天 1剂,水煎后早晚分服。

3 治疗结果

随访 9～25个月,平均 18个月。52例均未出现伤口感染、骨不愈合及延迟愈合,无断钉、断棒发生,按黄公怡关节功能评价标准[4],优良率 88.7%。1例 9个月内死于其它疾病。经彩超证实下肢深静脉血栓 9例,均经内科治疗痊愈。

4 讨 论

股骨近端骨折多发生于老年人,女性的发病率是男性的 3倍,据统计伤后 3个月内死亡率 16.7%,伤后 1年死亡率 26.9%。1～3年后出现疼痛者 29.0%,功能受限61%[5]。原因主要是:①患者年龄较大,合并内科疾病较多;②造成骨折的创伤较重;③骨折后失血大;④治疗手术术式较大等。

20世纪90年代以前,股骨近端骨折多采取保守治疗,20世纪 90年代中后期,随着骨科生物力学的研究和发展,骨科内固定材料的更新和发展,治疗的原则变更为早期坚强固定,术后早期肢体活动,保守治疗仅局限于不能耐受麻醉、手术或伤前就已经不能活动的患者,或预计生存周期较短的患者。

手术治疗的方法较多,主要分为两类。一类为滑动加压螺钉加侧方钢板,如 Richards钉板,DHS,DCS等;另一类为髓内固定系统,如 Ender,Gamma,PFN,PFNA等。由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统安装时需解剖复位,切口长,骨及软组织剥离大,手术时间长,出血量大,术后恢复慢,卧床及制动时间长,更易出现静脉血栓及肺栓塞等。国产PFN钉系统与进口系统不同之处在于近端两枚螺钉直径相同(7.5mm),以避免知识产权的侵权问题。

PFN为髓内固定,是对传统 Gamma钉的改进,具有力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强。股骨颈内双钉承载负荷,牢固的加压、复位,最大程度地提供了术后骨折即刻及后期的稳定性。同时,具有闭合插钉复位、有限暴露、不扩髓、减少手术时间和失血及创伤小的优点,其远端的可屈性设计最大程度的减小钉尾处的应力集中,减小了股骨干骨折并发症的发生,并允许患肢早期负重和功能锻炼。

国产 PFN与进口 PFN比较,在于主钉直径(国产 11.0mm,进口 13.0mm)与近端锁钉直径(国产 7.5mm,进口 9.5mm)的不同,配合 6°的外翻角更利于主钉的置入,设计更符合亚洲人种。

目前国内多个厂家生产的 PFN均为 240mm的标准件,这是通过充分的研究和长期实践所得到的最佳选择,有利于螺钉固定骨折断端后应力或载荷的有效分布,避免断钉、断棒或内固定物周围的骨折。当然,AO公司在 2007年就已经推出其 170mm长度 PFN、PFNA,其设计理念与国产钉截然不同。主钉的尾端应与大粗隆平行或约低于大粗隆,避免术后外展受限。近端两枚拉力螺钉应置入股骨头软骨面下 0.8～1.0cm处,避免因骨折断端的压缩造成螺钉切出头部,同时也应保证拉力螺钉的头部在髋臼外缘的切线内,避免螺钉向后滑脱。因系微创手术,小粗隆的骨折无法处理,也不必处理,均可愈合且不影响功能。

中药有降低毛细血管通透性,防止损伤后血液黏度增高,改善局部微循环障碍,加速损伤组织愈合。方中中药具有增强机体免疫(党参、黄芪、当归、补骨脂等),促进组织修复(丹参、当归等),抗菌(红花、党参等),抑制血小板聚集(川芎、当归等)等作用。PFN闭合复位微创方法配合中药治疗股骨粗隆间骨折效果满意。

[1]王亦璁,刘沂,姜保国.骨与关节损伤[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007.1181-1182.

[2]王学谦,娄思权,候筱魁,等主译.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2007.1751-1761.

[3]张云飞.DHS内固定配合中药治疗股骨转子间骨折 35例体会[J].中医正骨,2005,17(10):34.

[4]黄公怡.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(4):349-350.

[5]陆晴友,吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):574.